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儿科护理质量安全持续改进记录表管理工具：PDCA循环 实施时间： 2015年 12月 8 日项目提高患者身份识别率检测项目输液治疗发生患者身份识别错误预期目标患者身份识别准确率零缺陷检测结果2015年出现2例因输液发生患者身份识别错误问题叙述1、2015年12月7日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未及时更改床头卡信息及输液单信息，护士在进行操作前也未认真核对，导致身份识别错误。问题的原因分析：（用鱼骨图追原因）机是否展开调查与改进 展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（Plan）1、患者身份识别准确率零缺陷实施（Do）1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度的监督检查。2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其严格遵循工作制度和操作流程。3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。4、加强患者宣教，取得患者的主动配合，邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护理安全的管理。总结、再优化(Act)检查Check)1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题及时反馈。