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1、供 应 商 变 更 申 请 表申请公司厂家或者代理公司名称联 系 人联系电话原供应商原公司启用日期产品准入我院的时间变更原因：我是（厂家或者代理公司）XXX公司，原供应商XXX公司供应贵院 产品，由于 ，因此申请供应商变更为XXX公司，日后一切产品质量、售后服务、双方财务账务等问题由新供应商负责。生产厂家或代理法人代表签名（加盖公司章）： 年 月 日新供应商法人代表签名（加盖公司章）：年 月 日（新供应商名称） 公司资料目录序号中打证件备注1医疗器械产品注册证注册号： 2出具授权书厂家/代理商证件 XXX公司 授权书（填厂家/总代理公司名称）有效期： 至 3企业法人营业执照有效期： 至 4医疗
2、器械生产/经营许可证有效期： 至 5组织机构代码证有效期： 至 6税务登记证发证日期： 7 供应商证件企业法人营业执照有效期： 至 8医疗器械经营许可证有效期： 至 9组织机构代码证有效期： 至 10税务登记证发证日期： 11供应商廉洁承诺书供货保证书12法定代表人授权委托书有效期： 至 （新供应商名称）信息登记表 公司基本资料企业法人： 企业负责人： 纳税人识别号： 公司地址： 银行信息开户银行： 银行账号： 业务联系资料业务员：联系电话： 产品报价单产品注册名称（中文）产品注册证号规格 型号计量单位单价（元）优惠价备注：请按照资料目录列表备齐所有证件，证件提供纸质复印件（盖红章）纸质复印证件请按照资料目录左侧对应序号排列，并在页面右上角标注对应序号。