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中学生健康档案表学生基本情况班 级父亲姓名姓 名父亲电话出生日期母亲姓名身份证号母亲电话籍 贯其他联络人联系电话通讯地址宿舍号走 读请在“”内打：是 走读生家长是否同学生同住一处，请在“”内打： 是 否一、你现在身体状况如何？请在“”内打：健康 特殊疾病 重大疾病 重大伤害学生健康史二你现在有下列病症吗请在内打疾 病 类 型发 生 时 间目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、康） 其他请注明疾病名称： 。 年 月 日仍在治疗已痊愈 手术史： 。 手术名称： 。 年 月 日仍在治疗已痊愈 药物或食物过敏史： 。 过敏药物及食物名称： 。 残障者请注明部位及级别 ： 。学生签字： 家长签字： 班主任签字： 。