入院证模板.doc

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XXX医院住 院 证 科 住院号：姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻:单位: 住址: 电话：门诊诊断：收住科室： 入院日期：病情： 危 急 重 一般 医师签名：医疗付费方式： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 住院处（签章）预交医药金额 元 经办人：