PCT在细菌感染诊.ppt

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1、2020/7/18,PCT在细菌感染诊断中的价值 重庆市肝病治疗研究中心 周 智,感染诊断现状,WHO(2008,2011)的统计数据提示： 感染是造成人类死亡最重要的因素 约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）,每年全球死亡人数(单位: 百万),Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461,其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病 每年约造成430万人死亡,感染诊断现状：临床诊断方法,临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升

2、高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率,叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页,感染诊断现状： 寻求理想的辅助诊断方法很有意义！,炎症和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物,IL-6 降钙素原（PCT） C反应蛋白（CRP） 白细胞计数 内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR）,IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释

3、放,脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐级别最高,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,2020/7/18,（一）降钙素原的生物学特点,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,2020/7/18,PCT,Mller B. et al., JCEM

4、 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症及 促炎症细胞因子,PCT的生物学特点,快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 几乎不受肾功能状态影响,正常情况下，是降钙素的前体 健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环,2020/7/18,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-51

5、9,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,2020/7/18,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,2020/7/18,PCT浓度会随着细

6、菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,2020/7/18,（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083),PCT比CRP、WBC体现出更 好的诊断准确性,2020/7/18,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,

7、与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,2020/7/18,手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染？ 手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？ 临床医生的准确决策 是否启用抗生素？,在鉴别外科术后感染中的应用,2020/7/18,1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升 2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下 降 3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染 症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清PCT浓度变化,2020/7/18, Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Moh

8、amed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328,评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性,2020/7/18,PCT,WBC,CRP,2020/7/18,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,P

9、CT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关 PCT是可靠的诊断指标,2020/7/18,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,2020/7/18,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体

10、死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,2020/7/18,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数 情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期 在0.05-2间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,202

11、0/7/18,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症 逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,2020/7/18,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80） PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93% CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53% 结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没

12、有增加敏感性和特异性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线,2020/7/18,非典型病原体感染中的PCT水平,2020/7/18,（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断,2020/7/18,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及

13、治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,2020/7/18,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证

14、据证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量,2020/7/18,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,2020/7/18,细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT

15、血中浓度水平的典型变化过程,2020/7/18,用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,2020/7/18,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用,0.1,2020/7/18,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后 （程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后,2020/7/18,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果 （感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后,202

16、0/7/18,PCT预测患者死亡风险,死亡患者,存活患者,2020/7/18,（四）PCT在管理使用抗生素中的应用,2020/7/18,在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用 （PRORATA trial）：一个多中心随机对照试验, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。,2020/7/18,5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护

17、室 1所综合医院的内外科重症监护室 共计630名的疑似细菌感染的患者。,2020/7/18,2020/7/18,本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症 监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了 抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。 对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的 患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素 组相比相对减少了23%,第1-28天接受抗生素治疗的患者对比,2020/7/18,Lancet 2004; 363, 600-607, 怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人 使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生

18、素的使用,研究背景： 在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征 目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原 体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是 病毒感染 针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程 度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,2020/7/18,研究病例组成,总共243例怀疑LRTI的患者,随机分组,标准组119例 采用临床经验性方法进行诊断及治疗,PCT指导组124例 将PCT纳入诊断及治疗流程,2020/7/18,抗生素应用原则,对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（0.

19、25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素 对于有极低PCT值（0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗,6-24 小時後控制PCT水準 可以考慮抗生素: -呼吸道或血液迴圈不穩定 -威脅生命的共存慢性病 -需要轉入ICU -PCT 3, COPD GOLD 標準第四級以上 -PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III -局部感染 (膿腫， 積膿) -宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑) -伴隨感染，需要使用抗生素。,考慮PCT過程 如果已經使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的時候重新測量PCT值； -使用上述相同的界點值停止抗生素； -如果

20、一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰值下降80-90% 後停止抗生素； -如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS） -門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天,2020/7/18,两组抗生素使用量比较,抗生素的使用及成本减少50（8344）,p = 0.03,p = 0.003,p 0.001,p 0.001,p = 0.003,2020/7/18,Outcome is the Same死亡率、临床预后、住院天数、住院期間预后相同,Christ-C

21、rain M et al, Lancet 04,2020/7/18,Christ-Crain et al., Lancet 2004,Cut-off PCT value = 0.1 ng/mL,标准组PCT指导组 Good clinical outcome 好的临床效果 97% 97% ATB prescribed 抗生素用量 83% 44% Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数 12.8 10.9 ATB cost per patients (US$) 抗生素成本 202.5 96.3,2020/7/18,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术

22、创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!) 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) 局部感染 (肾炎),PCT检测的局限性,2020/7/18,对PCT检测的影响,受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 * 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,PCT临床意义总结,改善临床诊断 有效指导抗生素的使用 对细菌感染诊断具有高特异性 血液中的水平快速升高 随着疾病进展和加重水平持续升高 不受糖皮质激素的影响 半衰期长超过24小时 感染有效控制后水平快速下降 结合临床背景进行个体化诊断和治疗 检测简单方便，体内外稳定性高,指南推荐,Thank you for your attention,