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1、头痛病史采集(1)关于头痛的针对性问诊1)起病急缓急性头痛见于发热，颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病)，炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等)，外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后)，急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。2)头痛部位 额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一
2、侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。3)头痛性质 搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。4)头痛时间 有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后23h头痛-丛集性头痛。5)头痛程度 根据各人的耐受能力程度有所不同。严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤
3、、脑脓肿等均为中度头痛。6)伴随症状强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。（1）针对胸痛的问诊 胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、
4、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；
5、胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。 伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。 （3）就诊情况、既往史、家族史。胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指
6、与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。4.持续时间心绞痛：15min，一般不超过15min。心肌梗死：30min。5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。 胸痛伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等
7、；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。胸痛问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。2.个人史：有无吸烟史。3.月经婚育史4.家族史 胸痛例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。2.个人史：是否有吸烟史。3.婚育史4.家族史