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1、安氏三类骨性错合的早期治疗 张雨辉 综述 刘红彦 审校 安氏类错合指前牙反合或对合、磨牙关系近中的一类错合，是临床上较为常见的一种错合畸形1。根据北京大学口腔医学院的调查，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为 8.4、4.6和 5.52。骨性安氏类错合是错合畸形中较为严重的一种类型,虽然它的发病率低于骨性类和类错合畸形,但是治疗骨性类错合独具挑战性。本文分别从骨性类的概念、病因机制、鉴别诊断、早期治疗方法、保持与复发等系统地将国内外学者的研究现状加以总结。 1、骨性安氏类的概念及主要特征 由于上下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常,表现为下颌前突，上颌后缩，或下颌前突伴上颌后缩，导致前牙反合、磨
2、牙类咬合关系，上下前牙有不同程度的代偿，类骨面型显著,下颌前突且不能后退，ANB03。 2、骨性类错合的病因机制 2.1 遗传因素：安氏类错合有明显的遗传倾向4。20 世纪早期，根据孟德尔遗传学理论，人们就认为，牙、颌面比例遗传是影响错合畸形的主要因素，在某种程度上发育的异常、功能改变、创伤等可能对其影响，但更主要的是错合畸形在胚胎受精早期已被确定，尤其是骨性类错合畸形的患者多有家族史5。 2.2 环境因素：Harvold 等通过对一只生长发育中的猴子进行鼻阻塞的试验证明，口呼吸可引起头位姿势改变，并使其发展成下颌前突畸形6。另外，下颌过度前伸，吐舌、喂养方式不正确，扁桃体肥大等环境因素也会导
3、致骨性类错合畸形。还有一些与骨骼发育有关的疾病，如内分泌障碍、脑下垂体疾病，佝偻病等也会因上下颌骨发育不调表现为类错合7。 3.鉴别诊断：骨性与非骨性类错合的鉴别诊断 3.1 非骨性类错合：非骨性类错合分为功能性和牙源性。功能性类错合是由于下颌运动受合障碍、不良习惯等影响，发生功能性前伸形成的多数前牙反合，它不是由于上下颌骨发育异常而引起的。一般没有家族史，但有些非骨性类错合也有家族史表现。正中合位时，面型为凹面型，后退位时，面型明显改善，为直面型。下颌平面角为均角或低角。磨牙、尖牙关系多为中性，或轻度近中关系，反覆盖较小，不会超过 23mm，反覆合较深，一般没有上下切牙的代偿表现。对于替牙期
4、功能性类错合，由肌位到牙位,下颌闭合道明显前伸,功能分析法提示：应用正中合位与姿势位两张 x 线片重叠，测量得 D(颅底平面上，平分穿过下 21颌髁突段中心点)Gn(姿势位时颏顶点)与 DGn(正中合位颏顶点)长度差比正常参考值(095082mm)大，测量两张 x 线片下中切牙切点连线与前颅底平面的后下交角比正常值(76591204)小8。对于下颌能功能性后退位的患者，正中合位的 ANB 角意义不大，掩盖了上下颌骨前后向位置异常的真实情况，而正中关系位时的 ANB 角才能作为参考标准9。近年有国内的学者提出修正头影测量法即：将下颌后退位头影测量片的下颌部分描记后剪下，将其与后退位头侧片重叠，然
5、后以下颌髁状突顶为中心逆时针旋转至后牙有咬合接触再在该重叠图上进行描记、测量，所得分析结果具有较好临床诊断意义10。假性类错合的治疗反应较好，预后较佳。牙性者上下颌骨形态和结构正常，错合仅由牙与牙槽错位而形成，可表现为上切牙舌向错位、下切牙唇向错位或两者皆有，后牙为中性或轻度近中关系，并常与其他各类错合同时存在11。 3.2 骨性类错合：常常有家族史，一般不存在下颌功能性移位，或前牙不能退至对刃关系。骨性类错合为明显的凹面型，即便下颌后退，也表现为凹面型。下颌平面角为高角。磨牙关系为明显关系，前牙反覆合一般较小，反覆盖较大，且为明显的代偿表现12。 4.类错合的早期矫治方法：骨性错合的早期治疗
6、又叫生长改良治疗，它是通过口外力矫治器或功能性矫治器等治疗手段，对具有生长发育潜力的儿童所存在的上下颌骨间大小、形态、位置的不协调进行矫治，从而改善上下颌骨间的关系生长改良是治疗轻、中度骨性类错合的首选方法。青春快速生长前期和生长高峰期为骨生长改良的最佳时期。对青春迸发期的评估，生理龄的确定比实际年龄更准确。我们常通过第二性征、身高体重过变化及手腕骨、颈椎骨 X 光片，确定患者的生理年龄11。治疗方法包括前方牵引、头帽颏兜和功能矫治器等。治疗方法选择根据错合病因的正确诊断，例如上颌后缩，下颌前突，或者上颌后缩伴下颌前突。 4.1 上颌前方牵引矫治器 文献报道，骨性类错合患者中有4263伴有不同
7、程度的上颌骨发育不足13。Guyer等14也发现，骨性类错合中下颌前突而上颌正常者为19，下颌前突而上颌后缩者占4，上颌后缩而下颌正常者占23。所以，临床医生常使用前方牵引，矫治以上颌发育不足为主的骨性类错合，其主要目的是促进上颌骨发育，抑制下颌骨发育，改善上下颌骨间位置和大小的不协调关系。 4.1.1关于前方牵引矫治反合的机理有很多的动物实验，临床研究和生物力学研究表明15-17：主要有以下3个方面变化：1)上颌骨前移同时向前上方旋转；2)下颌骨向后下方旋转同时伴前面高增加。上颌后部牙及牙槽向下生长多引起垂直向的变化；3)上前牙唇倾，下前牙直立、舌倾，磨牙伸长。 224.1.2对于前方牵引治
8、疗以上颌发育不足为主的骨性类错合的效果已得到正畸界医生的认可，但其最佳治疗时机却一直存在争议。Cozzan18认为，患者在4岁时接受治疗，上颌生长的方向与前牵引的方向相一致，稳定性较高。McNamara19认为类前牵的最佳时间为替牙早期。也有学者认为前牵最佳时间为6-8岁，待上颌第一磨牙和中切牙萌出后再进行20。chaJlg21等对40名乳牙期类错合患者与相同数量的正常合儿童进行颅面结构的头影测量分析发现：乳牙期类错合的颅面结构特点为上颌后缩下颌前突，并且以上颌后缩为主，建议乳牙期使用前方牵引治疗。有学者22对替牙早期和晚期类错合进行前方牵引的骨骼变化进行了研究，发现平均年龄为10岁3个月的晚
9、期治疗组骨骼变化没有平均年龄6岁9个月的早期矫治组好。由于上颌骨的生长发育在8岁时已经接近完成，因此有学者主张安氏类错合的矫形治疗应该尽早开始，对于骨性类患者应在乳牙期开始进行前方牵引。Kyumg23等对85名以上颌后缩为主的类患者进行前牵后的头影测量分析，比较其前牵引效果，发现青春高峰期和高峰前期无显著差异，而高峰期后上颌骨发育下降。王春玲24等根据头颅侧位片将颈椎成熟度分为三组，生长加速期及高峰期患者上颌前移量没有明显差异，但生长减速期患者的前移量较少，说明前牵效果与骨龄的关系。Jiuhui Jiang25等建议前牵双期矫治在生长发育晚期即恒牙列早期开始，因此时对患者生长趋势判断更容易，并
10、可缩短期的保持时间和整个疗程。Jiang26等也支持此观点。Dong-Yui Lee27等通过试验证明乳牙期比替牙期前牵效果好，但更易复发，建议前牵到替牙期再进行。虽然很多临床医生认为乳牙期及替牙早期进行上颌前牵引治疗骨性类错合可得到较好效果，但因此时未达到生长发育高峰期，上、下颌骨骨性异常程度还未表现出来，所以矫形治疗在下颌骨进人生长高峰期前即已结束，不能在下颌骨生长最快的时期阻断其生长发育。因此，对于下颌骨性发育异常的类患者来说，早期治疗效果难以保持。 4.1.3 前方牵引的力的作用点、方向和前牵的时机同样重要。在上颌复合体的矫形治疗中，上颌复合体因矫形力作用的部位和方向的不同将产生上下、
11、前后的移动，这些移动对调整颌骨前后、垂直关系很重要，而上颌复合体受力后的移动趋势取决于力的作用线和阻力中心的位置关系。但是，对上颌复合体和牙弓的阻力中心的位置却存在争议，Tanne28，29等人认为上颌复合体的阻抗中心在上颌第一、二前磨牙根尖之间。而 MiKi33发现阻抗中心的前后位置在第一、二前磨牙，位于鼻底上 5mm。赵志河等34采用三维有限元方法确定，上颌复合体的阻力中心在正中矢状面上，前后位置在第一磨牙和第二前磨牙之间，高度在梨状孔下缘；上颌牙弓的阻力中心在正中矢状面上，前后位置在第二前磨牙，高度约在前磨牙根尖。当从尖牙前下 37牵引时，作用力同时经过上颌复合体的阻力中心和下颌牙弓阻
12、23力中心，使上颌复合体及上颌牙弓水平前移。其他一些学者的研究也有与此类似。关于矫形力的作用部位，当水平前牵引时，从第一磨牙牵引比从尖牙牵引所引起的上颌复合体逆时针旋转大。而当前牵引的角度从 30 -30时（从上尖牙处牵引），上颌骨与颧骨呈逆时针旋转，旋转量逐渐减小。因此，对有开合倾向或上颌骨生长方向逆时针旋转者，为了避免前牵引时的逆时针旋转，应采用从尖牙处开始且方向为前下 30的矫形力32。 4.1.4前方牵引与其它装置的联合应用 4.1.4.1前方牵引与快速扩弓：上颌前方牵引结合快速扩弓是治疗上颌后缩为主的类错合的有效方法。虽然对快速扩弓对前方牵引的意义仍有争论，但多数学者肯定扩弓能起到松
13、解骨缝、促进上颌骨前移的作用。周彦恒等33认为使用上颌反复扩弓回缩结合前方牵引的方法治疗上颌后缩患者是可行的，其对前移上颌的效果优于单次扩弓结合前方牵。Devrim Isci等34研究发现反复扩弓结合前牵组的ANB角和前牙覆盖的增加明显大于单次扩弓组。Yu HS等35研究结果显示，扩弓使腭中缝打开，可减小前牵过程中上颌骨和颧弓的逆时针旋转，这对垂直生长型和有开合趋势的患者是有利的。Pawan Gautam等36也支持此观点，并且认为前牵与扩弓结合使上颌骨向前下移动更接近上颌骨的自然生长。Liou37研究表明，对于年龄偏大的患者，进行扩大和压缩腭中缝反复激活扩弓，获得更多上颌骨前移的效果，该研究
14、中A点前移了5.2mm，大于文献所报道的68个月常规前方牵引治疗所获得的上颌A点前移13 mm。 4.1.4.2前方牵引与合垫：合垫通常用在有开合趋势的患者，它可以控制后牙的伸长，从而减小开合。Paola Cozza等38通过前方牵引结合下颌合垫治疗骨性类错合研究发现，前牵与下颌合垫结合不但可以明显增加ANB角，前牙覆盖，还能有效控制下颌骨的旋转，并使下颌平面角和下颌角逐渐减小，由于下颌基托的作用，下前牙未出现舌倾。此方法在临床中对高角、有开合趋势的患者更有利。 4.1.4.3前方牵引与种植体支抗：随着种植体支抗的发展及在临床的大量使用，种植体支抗辅助前方牵引治疗早期骨性类错合受到了正畸医生的
15、关注。传统的前方牵引常使用牙齿和腭部作为口内支抗，而种植体联合前方牵引使矫形力直接作用于上颌骨，避免了传统方法引起的不利的牙性、骨性变化。周彦恒等39使用微型钛板种植体作为骨性支抗，前方牵引8例以上颌后缩为主的骨性安氏类错合患者，钛板植入部位为双侧侧切牙与尖牙牙槽，矫形力值为45N，矫治结果表明A点前移3.67mm,上颌基骨长度增加5.03mm,下颌平面仅发生轻度的顺时针旋转，下面高略有增加，证明，钛板种植体支抗是稳定可靠的骨性支抗。Hong等40报道使用Onplant种植体支抗对1例11岁女性患者进行前方牵引，经过12个月的治疗，Wits值从-6.5 mm增加到-1.0mm，凹面型得到改善，
16、且未出现不利的牙性改变。 20综述 安氏三类骨性错合的早期治疗 张雨辉 综述 刘红彦 审校 安氏类错合指前牙反合或对合、磨牙关系近中的一类错合，是临床上较为常见的一种错合畸形1。根据北京大学口腔医学院的调查，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为 8.4、4.6和 5.52。骨性安氏类错合是错合畸形中较为严重的一种类型,虽然它的发病率低于骨性类和类错合畸形,但是治疗骨性类错合独具挑战性。本文分别从骨性类的概念、病因机制、鉴别诊断、早期治疗方法、保持与复发等系统地将国内外学者的研究现状加以总结。 1、骨性安氏类的概念及主要特征 由于上下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常,表现为下颌前突，上颌后缩，或
17、下颌前突伴上颌后缩，导致前牙反合、磨牙类咬合关系，上下前牙有不同程度的代偿，类骨面型显著,下颌前突且不能后退，ANB03。 2、骨性类错合的病因机制 2.1 遗传因素：安氏类错合有明显的遗传倾向4。20 世纪早期，根据孟德尔遗传学理论，人们就认为，牙、颌面比例遗传是影响错合畸形的主要因素，在某种程度上发育的异常、功能改变、创伤等可能对其影响，但更主要的是错合畸形在胚胎受精早期已被确定，尤其是骨性类错合畸形的患者多有家族史5。 2.2 环境因素：Harvold 等通过对一只生长发育中的猴子进行鼻阻塞的试验证明，口呼吸可引起头位姿势改变，并使其发展成下颌前突畸形6。另外，下颌过度前伸，吐舌、喂养方
18、式不正确，扁桃体肥大等环境因素也会导致骨性类错合畸形。还有一些与骨骼发育有关的疾病，如内分泌障碍、脑下垂体疾病，佝偻病等也会因上下颌骨发育不调表现为类错合7。 3.鉴别诊断：骨性与非骨性类错合的鉴别诊断 3.1 非骨性类错合：非骨性类错合分为功能性和牙源性。功能性类错合是由于下颌运动受合障碍、不良习惯等影响，发生功能性前伸形成的多数前牙反合，它不是由于上下颌骨发育异常而引起的。一般没有家族史，但有些非骨性类错合也有家族史表现。正中合位时，面型为凹面型，后退位时，面型明显改善，为直面型。下颌平面角为均角或低角。磨牙、尖牙关系多为中性，或轻度近中关系，反覆盖较小，不会超过 23mm，反覆合较深，一
19、般没有上下切牙的代偿表现。对于替牙期功能性类错合，由肌位到牙位,下颌闭合道明显前伸,功能分析法提示：应用正中合位与姿势位两张 x 线片重叠，测量得 D(颅底平面上，平分穿过下 244.2头帽颏兜 颏兜是正畸临床上常用的口外装置，多用于功能性下颌前伸的控制，骨性下颌前突和骨性开合的矫形治疗及快速扩弓时的垂直向控制。颏兜分为两种类型：一种枕部牵引颏兜，适用于下颌前凸患者；另一种为垂直牵引颏兜，适用于下颌平面角较陡前面高过度的患者。应用颏兜矫治下颌前突为主的骨性类错合已有一个多世纪的历史。 4.2.1 然而对于其矫治机理和疗效一直存在争议。矫形机制方面，Mimura 等41提出颏兜使患者的下颌颈细长
20、，下颌升支后摆，髁头前弯，髁突生长转向前上，关节间隙减小，关节窝变深变宽，下颌骨形状发生了改变，从而有效地了下颌的过度生长。也有学者认为颏兜使翼外肌紧张，上颌矢状向生长激活，髁颈部骨质吸收，髁头前表面骨质沉积，髁头前弯前向生长，关节形态随之改变，下颌骨和颅底结构发生适应性改建，下颌角减小，升支高度增加，前牙覆合覆盖达到正常而改善类骨性关系42。也有文献报道其原理是施力于颞下颌关节，改变或阻止髁突的生长43。Deguchi 等研究认为颏兜治疗可以使髁突颈向前弯曲，使关节窝加深加宽，促使类骨性错合患者的颞下颌关节形态正常化44。研究发现，颏兜能产生许多正畸效果：1）使下颌生长迟缓；2）改变下颌生长
21、方向 3）使下颌骨顺时针旋转；4）使下颌骨和颞下颌关节重建。有学者45发现下颌生长的抑制发生在治疗期间，一旦去除颏兜，下颌生长趋势及生长量又恢复原有的状态，颏兜并不能抑制下颌的生长。赵志河等46应用有限元研究发现：无论通过髁突中心的牵引力的大小如何，都很难抑制下颌髁突的生长，只能改变下颌骨的生长方向，使其向后下方旋转生长，随牵引力的增大使其更明显,并可能使下颌骨发生一定的生长变形如下颌角变大、颏部下垂等。颏兜牵引力的大小不能改变髁突软骨表面的应力分布趋势：压应力集中在前上部，以张应力为主的应力集中区在外上份。 4.2.2 颏兜的应用时机及力的大小和方向：有文献报道，颏兜在乳牙期或替牙早期可成功
22、矫治下颌前突47。也有学者认为，骨性类错合的骨骼结构在生长发育早期即已经确立，早期应用颏兜治疗效果显著，但在青春发育期骨面型有回复至最初形态的趋势48。有学者49将青春前期、青春期及青春后期按 710 岁、1012岁、1215 岁划分，结果发现青春后期效果明显下降。国内研究50也发现颏兜对早期前牙反合、安氏类骨性错合的患者效果显著，尤其对 3-5 岁儿童效果更加明显。Yasser L.Abdelnaby 等51在对头帽颏兜和合垫治疗类患者中使用不同力值，分别为 300g 和 600g,研究发现颏兜能改善上下颌骨不调，但是只有很少的骨性改变，600g 力在减小下颌支高度上效果显著，而在其它方面两
23、种力值无显著差异。对颏兜施以不同方向的力会产生不同的向量，Faruk Ayhan 等52应用有限元研究颏兜的生物效应发现：当作用力的向量通过髁突时，下颌骨向后下旋转，而当 25力的向量通过喙突或喙突前方时，下颌骨向前上方旋转，无论力的大小和方向如何，下颌髁突和喙突的位移都是很微小的。 4.3FR矫治器 FR是德国 Frankel 在 20 世纪 60 年代设计的一种活动的功能矫治器，80 年代传入我国,因其对矫治处于生长发育期儿童的前牙反合有明显的效果,故为目前矫治反合效果最理想的方法之一。 4.3.1 矫治原理：主要作用于口腔前庭区，用唇挡和颊屏，使发育中的牙列免受异常口周肌功能影响，使牙弓
24、、颌骨在长、宽、高方向上能最大限度地发育，唇挡颊屏牵拉颊庭沟处的骨膜，刺激该部的齿槽骨生长。 4.3.2 适应症：FR功能矫治器是一种有效的治疗手段，但对病例的选择较为严格，大多数学者认为患者必须具备以下条件：(1)患者必须在生长发育期53(2)牙列不存在严重拥挤(3)应有有利的生长型54(4)对于类错合的患者,不应有严重骨性畸形,上颌发育不足,及反覆盖小或能退至对刃者适用。FR的最佳矫治时机是在替牙期或恒牙初期。一般较适宜的矫治时间是 7 岁左右或下颌恒中、侧切牙萌出后，矫治开始最小年龄为 6 岁，最大为 14 岁55。刘继红56等通过矫治乳牙期、替牙期前牙反合的头影测量对比研究，认为 FR
25、用矫治前牙反合宜早不宜迟,乳牙期反合矫治后,除下切牙舌倾、颏角尖锐外,基本恢复类骨面型,矫治效果好。替牙期反合由于骨骼异常较严重,因而矫治后虽面型得到很大改善,但仍然遗留部分类骨面型。 矫治中应注意，在进行合重建时一定要使下颌后退至前牙切对切合，垂直方向打开咬合不需太高，距离 23mm 即可，过大则唇封闭作用不佳，冠状方向尽量使上下颌中线一至。患者的合作也是矫治成功的重要因素。由于 FR-型功能矫治器体积较大，戴入后说话困难及要求闭唇等因素，有的患者配合不够，特别是年龄偏小的患者。 5复发与保持 对于骨性类错合矫治后复发的因素，多与遗传因素、错合严重程度、治疗的方法，不利的生长型等有关。家族的
26、遗传因素与复发有显著的正相关性，虽然我们通过前方牵引、颏兜、FR等方法改变下颌骨的生长方向，使反合解除，但下颌骨生长量由遗传因素决定。另外骨性类错合的治疗独具挑战性，很重要的原因之一是，骨性类错合畸形的生长趋势对治疗效果的预后有着十分重要的影响。对于替牙期，由下颌发育过度所致骨性类错合一般会随着生长发育加重，许多患者到快速发育期末常会出现明显的颌骨和颜面畸形，早期治疗预后不好，常观察生长，适当延迟正畸治疗，效果较好57。有文献报道，下颌骨总长度的改变一直到平均 18 岁的成年早期，下颌骨生长高峰在 CVM 为 34 时，女性平均增 26长为 5.5mm，男性为 8mm,在 CVM46 时，男性
27、骨性类错合畸形患者的下颌长度增长量是健康男性的 3 倍，女性是健康女性的 2 倍58。健康人在青春高峰期后下颌骨生长明显著减弱，在 15 岁后颅面部大小的增加明显受限，而骨性类错合患者的生长高峰发生的要晚一些。因此，对于生长发育期的骨性类患者，不利的生长型可使下颌继续向前生长，增加治疗难度，或造成治疗结果的不稳定或复发。此外，下颌前伸，舌姿势位靠前等不良习惯未破除，矫治结果也不易保持。 良好的尖窝关系及覆盖覆合关系有利于矫治结果的稳定，且前方牵引治疗的病例在矫治后上颌仍有较强的生长趋势有利于前牙覆盖关系的稳定，但多数患者治疗结束时处于生长发育期，下颌骨过度生长有造成复发的可能59。为了保持反合
28、解除后的效果应适当过矫治，增加前牙覆盖，后牙为远中关系。对于不良习惯未破除，有家族史，有不利生长型的患者最好长期保持。临床常使用 FR-、头帽颏兜等，保持至生长发育基本停止11。 28RL, editors. Orthodontics: current principles and techniques. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 2000. p. 508. 20McNamara JA Jr, Brudon WL. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor: Needham Press; 2001. 2
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