《定点医疗机构申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《定点医疗机构申请表.doc（1页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
定点医疗机构申请表 NO：机构名称第二名称机构地址机构等级机构分类主体 分支机构 执业点 村卫生室分支机构对应主体名称邮政编码所在区县主管行政部门组织机构代码法定代表人身份证号联系电话所有制形式公立 民营营利性质营利 非营利医疗机构类别执业许可证号联系人联系电话开户银行及账号（基本户）机构类型医院 （提供住院 不提供住院 / 综合 专科）内设 （企业事业 养老机构 校医院）提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）在职职工人数_ 人 其中：卫技人员 _ 人卫技人员构成执业医师共_ 人， 其中：高级职称_ 中级职称_ 初级职称_注册护士共_ 人， 其中：高级职称_ 中级职称_ 初级职称_其他人员共_ 人， 其中：医技人员_ 药师_ 科室情况临床科室： 个；医技科室： 个床位情况核定床位： 张；实际开放床位： 张近二年内有无行政处罚记录有 无近二年有无发生过二级以上医疗事故有 无申请内容 （申请单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写在申请内容中。