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1、心梗三项检查意义2010年10月25日阅读次数:674肌钙蛋白T (Troponin T,TnT)心肌来源的肌钙蛋白T(cTnT,分子量39.7KD)是心肌损伤特异的、灵敏的标志。较cTnI有统一的cutoff值；无交叉反应。1、诊断急性心肌梗死(AMI)特异性98，在AMI发病后3-4小时，血清cTnT含量升高，并可持续14天之久。2、用于当怀疑心肌细胞损伤的患者。例如：急性冠脉综合征(发现或者排除急性心肌梗塞和亚急性心肌梗塞，用来评估梗塞的严重程度，通过发现微小面积心梗来对不稳定心绞痛进行危险程度分级)。在心肌的感染中(例如心肌炎)以及由机械，电和化学原因诱导的心肌损伤(冠状动脉支架成型术
2、 PTCA)等，心脏手术，心脏移植，心脏换瓣，心肌毒素，等原因均可以造成TNT升高。cTNT在心肌损伤2-8小时释放入血。cTNT有2小时-14天的诊断窗口。3、检测血清cTnT对心肌缺血性损伤，如：AMI和心肌炎的诊断，以及监测不稳定性心绞痛的病程和危险性评价均有重要意义。在30%肾功能衰竭的病人血清中，cTnT可升高。临床资料表明：该类病人患继发性心血管病发症的危险性升高。4、灵敏度较低，结合Myo和CKMB对早期胸痛病人的评估起决定性作用。5、还可作为溶栓治疗后再灌注成功与否的灵敏特异指标。正常参考值：0.01-0.03 ng/ml肌红蛋白 （Myoglobin）肌红蛋白是一种细胞浆蛋白
3、质，存在于心脏和骨骼的横纹肌中，具有转运氧气和储存氧气的功能，分子量17.8KD,由于分子量较小，当肌细胞受损时，肌红蛋白很快被释放进入血液循环中。1、检测及红蛋白是诊断急性心肌梗死，早期再度梗死以及观察溶栓治疗后成功再灌注的重要指标。急性心梗后最早（12h）出现升高，梗死发生后4-12小时，肌红蛋白的血浓度达到最高值。24小时后恢复到正常值水平成“多峰”现象，灵敏度优于CKMB。2、灵敏度高，最早排除AMI；阴性预测率为99。3、多种肌病（如急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩、多发性肌炎等）升高。4、急慢性肾功能极度衰竭、严重充血性心力衰竭、长期休克等会升高。正常参考值男性 28-72ng/ml
4、女性 25-58ng/ml 肌酸磷酸激酶MB同工酶（CK-MB）检测血清CK-MB质量是诊断心肌缺血性损伤的重要指标，如：急性心肌梗死、心肌炎等。症状发生3-8小时就可在血中测到，并可根据病情维持可测水平至较长一段时间。其他一些临床情况，如横纹肌溶解和中风，CK-MB也可以升高就实验室诊断而言，检测CK-MB、TNT和肌红蛋白就能够对以上疾病作鉴别诊断。CK-MB检测的灵敏度取决于标本采集的时间，因此，系列动态检测具有实际意义。测定质量与测定活性方法相比，其优点是灵敏度和特异性高，不受体液中其他物质的影响，特别是抑制剂和激活剂的影响，当血液中有酶抑制剂存在，或因基因缺陷，合成了无活性的酶蛋白时
5、，可以测出灭活的酶蛋白量，有利于疾病诊断和科学研究。因而肌酸激酶同工酶MB（CKMB）质量测定较活性测定对疾病的诊断价值高。正常参考值肌酸激酶同功酶 男性:4.94ng/ml（CKMB） 女性:2.88ng/ml B-型尿钠肽(B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)1NTproBNP和临床诊断(1) 诊断心力衰竭（HF）由于心衰患者的症状和体征较多且缺乏特异性，不同患者的 临床表现存在个体差异且与年龄、心功能受损程度、病因、病程密切相关，所以临床上难以采用单一的方法确诊心衰。血浆中的NTproBNP水平与左心室射血分数（LVEF）和心输出量呈负相关关系，可以
6、间接反映患者的心功能水平。在没有心力衰竭表现和左心室功能衰竭的患者中，NTproBNP水平最低；在确诊左心室功能衰竭但没有出现急剧恶化的患者中，NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭处于失代偿期的患者中，NTproBNP水平最高。因此，结合患者临床症状，参照CHF的Framingham诊断标准，NTproBNP在CHF实验室诊断中具有较好的应用价值。但在心力衰竭晚期患者中，有时可出现NTproBNP低值的逆向现象，这可能是心室释放NTproBNP衰竭所致。(2) 鉴别诊断呼吸困难依据NTproBNP水平升高来鉴别心力衰竭和其他原因引起的呼吸困难，比用左心室射血分数（LVEF）诊断更具精确
7、性（P0.001）。选用ROC曲线进行评价，BNP以100ng/L为诊断界限的灵敏度是90%，特异性为8090%，鉴别准确率为83%。选择多个研究参数对1586位呼吸困难患者进行实验，证实了BNP/NTproBNP在鉴别诊断心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难中的临床价值。（3）诊断其他疾病在原发性高血压患者中，血浆NTproBNP水平也明显升高，且较ANP水平的变化出现得早，升高幅度大，与心肌肥厚的程度呈正相关。因此，血浆BNP/ NTproBNP水平的升高可作为高血压性心肌肥厚一项早期诊断指标。2 NTproBNP和治疗效果的观察评价（1）BNP/NTproBNP和药物疗效的观察在治疗心衰、高血
8、压、肾衰和糖尿病等过程中，通过检测NTproBNP可以监测、评价药物疗效，为临床医师的治疗提供信息。例如，用ACE抑制剂和-受体阻断剂进行治疗的患者中可能会出现心衰倾向，通过检测NTproBNP可以提示临床调整药物剂量。例如，在用ACE抑制剂治疗左心室肥厚的高血压患者时，血浆中高浓度的NT-proBNP下降水平与室壁厚度的降低呈正相关，可以反映治疗期间左室肥厚程度的变化，判断治疗是否有效。在使用细胞毒性药物治疗的患者中，例如使用柔红霉素（DNR）治疗急性白血病，药物对心肌的毒性作用和药物剂量正相关。因此，通过检测NTproBNP，临床上可以控制药物剂量，选择最小毒性有效剂量进行治疗。（2）NT
9、proBNP和心衰治疗效果的评价 在治疗有效的患者中， NTproBNP 水平开始下降；在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中， NTproBNP水平没有下降，甚至继续升高。例如，在用ACE抑制剂治疗左心室肥厚的高血压患者时，血浆中高浓度的NTproBNP下降水平与室壁厚度的降低呈正相关，可以反映治疗期间左室肥厚程度的变化，判断治疗是否有效。3 NTproBNP和心血管疾病的预后评估（1）对慢性心力衰竭（CHF）的预后评价在CHF患者中，不依赖年龄，NYHA分级，原心功能损伤，左心室射血分数（LVEF）等相关因素，高水平NTproBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相关。在多因素分析中，使用
10、NTproBNP水平对死亡率进行预测要比使用NYHA分级更为准确。在对慢性心衰的门诊患者研究中发现，使用血浆NTproBNP水平预测死亡率或判断进行心脏移植手术的必要性比选用心肺实验检测O2峰值有效的多。在CHF患者中， NTproBNP水平升高与患者的突然死亡率独立相关。NTproBNP水平变化除了与死亡率有关外，也可以用于预测CHF患者再次入院的可能和评价急诊室治疗CHF的效果，相比之下一些传统的危险因素却没有同样的预后评价作用。在由心舒张功能障碍导致的CHF患者中，依据NTproBNP水平同样能够提供预后信息。进一步实验显示，在一些持续高水平NTproBNP的CHF患者中，即使采取了有效
11、治疗，获得预期治疗效果的可能性依然很小。（2）对其它心血管疾病的预后评价：NTproBNP水平在其他心血管疾病的预后评价中也具有一定价值。例如，在急性心肌损伤后， NTproBNP升高表明患者处于左心室重构或左心室衰竭甚至死亡的危险中。而且，依据NTproBNP水平评价预后不受年龄、心衰病史和左心室射血分数等因素影响 。甚至在不稳定性心绞痛、无症状心肌坏死和心衰患者中,NTproBNP水平变化也和死亡危险系数正相关。同样，由右心室功能障碍引起的疾病中，如肺心病、肺源性高血压（PPH），NTproBNP也能提供类似的预后信息。进一步研究表明，无论患者是否表现出心血管疾病相关症状，死亡率的上升和N
12、TproBNP水平升高正相关。这表明NTproBNP检测在普通人群心血管危险因素的分级中也可发挥作用。4NTproBNP的其他临床应用（1）NTproBNP和急性冠状动脉综合症（ACS）的危险分级 冠状动脉粥样硬化是心肌梗死（MI）的主要病理机制之一。在ST段没有抬高的ACS患者中，建议使用NTproBNP来进行危险分级。在ACS患者中，心肌细胞会受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁压升高和血管扩张等因素刺激，诱导NTproBNP大量合成分泌，血浆中NTproBNP水平明显升高，一般认为这是由以下两种机制引起的： NTproBNP水平升高是急性或者陈旧性心肌坏死所致左心室功能障碍的结果。BNP/NT
13、proBNP水平和ACS的危险系数正相关，可以预测左心室损伤所致的死亡率和发生心力衰竭的可能性。 NTproBNP水平升高是心肌细胞局部缺血导致心肌细胞牵拉的结果。NTproBNP水平和心肌缺血的范围正相关。而且， NTproBNP水平升高程度与继发MI和心律不齐的可能性密切相关。MI时，血浆中NTproBNP水平迅速升高，甚至可超过正常水平的60倍。心肌坏死和局部张力的变化可能是促进NTproBNP合成和释放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血浆中的NTproBNP水平达到高峰。此后，血浆中的NTproBNP以两种方式发生变化：单时相方式，升高的NTproBNP逐渐恢复至正常水平；双时相方
14、式。梗死后5d，血浆中的NTproBNP水平形成第2次高峰。左心室功能异常可能是形成第2次峰值的原因。因此，通过改善心功能，如减少前后负荷和舒张冠脉血管以及增加冠脉血流量就有可能缩小梗死面积，降低心肌的损伤程度。越来越多的文献支持在心肌梗死（MI）后，测定血浆中NTproBNP水平。这不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于心动超声（ECG）诊断。因此，检测NTproBNP水平可做为早期MI和心肌缺血损伤后心功能障碍的一项实验室检测指标。（2）评价心功能的客观指标：评价慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能状态具有重要的临床意义，因为心功能状态直接影响患者的生活质
15、量；而改善心功能则是心力衰竭治疗的重要目标之一。欧洲心脏病协会（ESC）推荐使用NTproBNP检测，结合心电图、负荷实验、X线检查、ECG和放射性核素显像等检查结果，能提高根据纽约心脏病学会（NYHA）标准判定心功能分级的客观性。（3）评价心舒张功能损伤：和心舒张功能损伤相关的疾病中NTproBNP水平会持续上升，例如大动脉狭窄、肥厚性心肌炎、限制性心肌病等。排除心收缩功能对NTproBNP水平的影响，建立合适的模型发现：在左心室功能受保护的患者中， NTproBNP水平变化和心舒张功能障碍多普勒指数相关，在心舒张功能损伤的人群中，NTproBNP会上升，尤其是在形成限制性充盈模式的病例中N
16、TproBNP水平最高。（4）NTproBNP和健康筛查：由于NTproBNP的水平存在明显个体差异，而且受到多种因素的影响，所以难以确立单一的参考范围，限制了它在健康筛查中的应用。但是通过调整筛查目的和筛查高危人群，选择特定阈值，仍可达到预期效果。例如，尽管在健康年轻人群中通过检测NTproBNP筛查心衰病人不具备足够的阳性预期值，但是也有文献报道在心血管因素高危人群中检测NTproBNP筛查心衰仍有一定价值。在对高年龄组的危险人群筛查中，当BNP阈值设为50ng/L时，诊断心衰的灵敏度达到96%正常参考值：* 单位： pg/mlPack insert 50 岁50 - 65 岁 男 女 男
17、 女n 1381 888458 254均值*28.552.957.6 69.9中位值* 20.041.435.5 70.497.5% 百分点 *88153 227 334cTnI，Myo和mCK-MB的单独评价项目 增高时间 恢复正常时间 临床关联性 缺点 Myo 1-2h24h 1、 AMI早期诊断指标 1 、心梗发生较慢时。 可有阴性结果 2 、可监测再梗， 3 、可评价溶栓是否再灌注。 2、 缺乏特异性。 mCK-MB 3-8h 48-72h 对诊断心梗有较强特异性。 特异性仍嫌不足。 cTnT 2-8h14day 1 、是目前诊断AMI最特异的指标 早期AMI,没有Myo敏感 2 、可
18、用于心梗发生较慢患者的诊断。 Myo，CK-MB 和cTnT三项指标检测结果的临床分析 类别 Myo mCK-MB cTnI 推荐的临床意义 1 增高 增高 增高 诊断急性心梗（AMI）2 增高 正常 增高诊断急性心梗（AMI） 3 增高 正常 正常 早期AMI可能，骨骼肌损伤 4 增高 增高 正常 过去12小时内心肌细胞有坏死 5 正常 增高 增高过去12小时内心肌细胞有坏死 6 正常 正常 增高 过去12-26小时可能有AMI 7 正常 增高 正常 心肌或骨骼肌损伤，可能有AMI 8 正常 正常 正常排除急性心梗（AMI）几点说明：1 Mb在胸痛发生后1-2小时内，即可升高到有诊断意义的水平，并于24小时内可恢复正常。可用于再梗和溶栓的监测。但是，此检验缺乏特异性，骨骼肌损伤时也明显增高。2 mCK-MB在胸痛后3-8小时上升，24小时达高峰，48小时后恢复正常，排除骨骼肌损伤后，可做为AMI诊断的主要生化指标。3 cTnI在胸痛后4-6小时上升，12小时达高峰，14天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断AMI诊的生化金指标。4 定量观察上述生化指标的动态变化对分析病情，指导治疗有重要参考价值。注：由于cTnT、Myo、CKMB在AMI时血中升高和达到高峰的时间不同，故最好三项指标同时测定并每隔2小时测定一次，以免漏诊和误诊。