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慢性病病人长期用药档案(患者基本情况表) 编号： 姓名性别年龄家庭住址联系电话确诊的需长期用药的慢性病种确诊时间确诊医院有无药物过敏史医嘱内容需常用药品药师提示有关注意事项患者确认建档时间备注：每次提供的药量应依据建档时的医嘱或有关规定。慢性病病人长期用药档案（患者购药记录）购买时间患者编号所购药品名称、规格、批号、数量购药者确认签字注：处方审核人员应向购药者说明注意事项，购药者获悉注意事项后应在“购药者确认”栏中签字。