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1、德宏州第二人民医院抗结核治疗同意书患者姓名:性别:年龄: 岁病案号:初步诊断：疾病介绍和治疗建议医生已告知我，我患有 ，需要进行诊断性抗结核治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，又无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能让患者发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有
2、特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 胃肠道刺激；2) 肝、肾功能损害，极少数甚至可致命；3) 周围神经炎；4) 视神经炎、视力模糊、视力减退；5) 过敏反应；6) 高尿酸血症、关节疼痛；7) 听力障碍、眩晕；8) 除上述情况外，因每位病人的具体情况不同，本医疗措施尚有可能发生的其他不可预料的风险或并发症。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我 （同意/不同意)使用抗结核药物，我 （同意/不同意）医生可以根据患者的病情对预定的治疗方案做出调整。患者签名： 签名日期 年 月 日 时 分近亲属签名: 与患者关系: 签名日期 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 ： 签名日期 年 月 日 时 分