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1、整 体 护 理 病 历 一、病人入院评估单 住院号：科别床号姓名性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入 入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿褥 疮：无 部位： 面积 分度：度 度 度生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应自理能力：自理 需帮助 完全
2、依靠他人口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂对疾病认识：完全认识 部分认识 不知住院顾虑：无 经济顾虑 其他家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃专科检查： 第1页 注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护 理 计 划 单科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第4页三、护 理 计 划 单科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第5页三、护 理 计 划 单科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第6页
3、三、护 理 计 划 单科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第7页四、疾 病 健 康 宣 教科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期宣 教 内 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第8页四、疾 病 健 康 宣 教科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：日期宣 教 内 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第9页五、病人出院评估及指导单科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：入院时间： 出院时间： 住院天数治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院护理小结：签名：出院指导：1、营养：膳食 限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药 物 名 称剂 量时 间用 法注 意 事 项 及 药 物 作 用 3、活动与休息4、特别指导：（1）如出现下列症状需要及时就医：（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：（3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话：第10页