期末病理病案复习.doc

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1、病例1患者李某，女性，10岁。主诉：不规则发热10d，气急，痰中带血5d，下肢可凹性浮肿2d。既往史：一个月前曾患急性扁桃体炎。体检：急性病容，端坐呼吸，体温38.5C，脉搏150min，呼吸35min，口唇轻度紫绀。眼睑、下肢，中度可凹性水肿，颈静脉怒张，听诊双肺可闻及湿性罗音，叩诊心界扩大，心前区可闻及心包摩擦音，肝肋下2cm，质中等硬度，有轻度压痛，脾肋下约2cm。化验：抗“O” 800U，血沉45mmh（韦氏法），血象：白细胞12109L（12000mm3）。入院后：给予抗炎，利尿，激素，洋地黄药物治疗，疗效不显著，心界呈进行性扩大，终因呼吸，循环衰竭死亡。尸检：患者颜面、下肢可凹性水

2、肿，双侧胸腔有黄色混浊积液200ml，心脏近似球形增大，打开心包，心外膜附一层蛋白性渗出物，绒毛状，全心扩张，左室为著，二尖瓣增厚，肿胀，闭锁缘有一排粟粒大，灰白色赘生物，与瓣膜粘连，不易脱落。镜检：赘生物由血小板、纤维素组成，心肌间质可见不典型风湿小体。肺脏：肺泡腔内明显浆液、红细胞渗出。肝脏：肿大，肝窦、中央静脉明显扩张、淤血。脾脏：肿大，脾窦也呈明显淤血状。 问题1. 本病可诊断为何种疾病？依据如何？2. 哪些症状与心脏衰竭有关？答案：1. 诊断：急性风湿性全心炎，心力衰竭。根据曾患急性扁桃体炎发病时间符合风湿性变态反应性炎；抗“O”800U，较高，血沉快，血象高符合风湿急性发作；尸检：

3、二尖瓣疣状血栓，绒毛心，心肌风湿小体形成。 2. 与心衰有关的症状：左心衰：肺淤血水肿，表现为咳，喘，端坐呼吸，肺湿性罗音；右心衰：全身水肿，肝脾淤血。病例2病史摘要：患者男性，67岁，农民、因咳嗽、咯痰、发热20余天，近日又有腹泻。1993年5月12日因血压下降入院。入院前20余天咳嗽、咯痰并发热（38C），痰量不多，黄色脓性，当地诊断为“气管炎”，肌注青霉素无效，近日因出现腹泻，一天56次，含粘液，无脓血，无里急后重，并因血压下降转院。20年来慢性咳嗽，从未作过胸部X线检查。15年前普查血吸虫病，大便孵化阳性，曾进行锑剂治疗，以后多次复查，大便阴性。 体检：T38.5C，P100次分，BP

4、7050mmHg。中度脱水貌，皮肤干燥。胸部叩诊高清音。心无特异。腹部饱满，软。肝肋下2cm，剑突下5cm，脾肋下2cm，有轻度移动性浊音。实验室检查：Hb130gL，WBC10109L，N 90，L 8，M 2。血、大便培养，均无病菌生长。痰找到少数抗酸杆菌。血总蛋白50gL，白蛋白21gL，球蛋白29gL。腹水检查：比重1.005，Rivalta试验阴性，细胞数26。胸部X线摄片：两肺小点状及片状模糊阴影，在肺上部显示2个环形边界透光区的空洞形成。住院经过：入院后经给氧、补液、血管活性药、抗生素、异烟肼，脱水征象纠正，BP于次日上升至10070mmHg，大便12次天。但咳嗽、咯痰无好转。入

5、院3天后出现痰内带血，肌注处大片瘀斑，两下肢紫癜，血小板计数20109L，血浆凝血酶原时间24秒（正常对照11秒），血浆纤维蛋白原1.1gL。入院后无尿。经输血及药物治疗无效死亡。问题：1. 从病史，本例主要疾病有哪些？2. 死前3天相继出现广泛性多处出血、无尿等表现，血小板减少，血浆纤维蛋白原明显减少，说明发生什么并发症？3. 预期本例尸检可见病变，作出全面病理断。4. 肺内出现空洞有哪些可能？病理上如何鉴别？答案：1. 本例最突出的临床表现有二：发热、咳嗽、咯大量脓性痰及右肺上中部有空洞形成。24h痰漂浮法找到少量抗酸杆菌。15年前大便孵化血吸虫卵阳性。血总蛋白偏低，白球蛋白倒置。腹水检查

6、为漏出液。肝、脾肿大。 据上，可以考虑诊断：肺结核，纤维空洞型；血吸虫性肝硬化，轻度。 2. 死前3天出现咯血，皮肤大片瘀斑，血小板数量明显减少，血浆凝血酶原时间延长，血浆纤维素原减少，说明本例最后并发DIC，亦为本例的直接死因。当然本例咯血也与空洞出血有关。 3. 右肺胸膜增厚，尤以上、中叶为甚，并与胸膜发生广泛性纤维性粘连。在右肺上、中叶近肺膜部各见一空洞，空洞腔大，不规则，腔内有凝血块。空洞壁自内往外由干酪样坏死、结核性肉芽组织和纤维组织增生。右肺下叶和左肺上、下叶均可见散在的结核结节。除上述结核病变外，尚见两肺下叶有散在的支气管性肺炎病灶。肺不张和代偿性肺气肿也可见到。在肺小血管内可见

7、透明血栓形成。 腹腔内有草黄色澄清液体约2000mL，腹膜光滑，无粘连。肝重量减轻，质地较硬，表面有多数干线状浅表的凹陷性瘢痕，略呈地图样。切面汇管区结缔组织增生。镜检：慢性虫卵结节形成，纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。许多肝小叶内肝细胞萎缩、脂肪变性甚至消失，肝窦扩张、淤血。 脾脏：重量增加，体积增大，切面脾包膜增厚，脾索增粗。镜检：脾淤血，组织细胞增生，吞噬红细胞现象明显，纤维组织增生。 拟病理诊断： （1）右肺上、中叶纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎；两肺各叶散在结核结节。 （2）血吸虫性肝硬化，腹水，淤血性脾肿大。 （3）两肺下叶支气管肺炎。 （4）DIC：肺、脑、心、肾4. 肺空洞的形成

8、机制是肺内支气管附近的坏死病灶，坏死物质向支气管腔内排出可形成空洞。坏死周围纤维组织增生，包绕坏死病灶，即形成空洞壁。因此，肺内空洞有以下可能： （1）结核性空洞 （2）脓肿继发性空洞 （3）霉菌性空洞 （4）癌肿性空洞（5）支气管扩张或先天性肺囊肿继发感染也可形成空洞，这种空洞壁常有支气管上皮披覆。尸检摘要： 皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液约4500ml。 肝脏：重890g（正常约1500g），表面和切面均可见多个直径12cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，而代以假小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间为多量纤维组织增生，并见新生胆管及淋巴细胞。 脾脏：重860g（正常150g

9、左右），镜检脾窦高度扩张充血。 食管下段粘膜静脉丛明显曲张。病例3病史摘要：胡，32岁，主因腹胀、尿少、下肢肿胀11个月入院。患者于11个月前开始厌食，终日饱胀，四肢乏力，尿量减少并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹部逐渐膨隆，下肢浮肿逐渐加重，在当地医院应用利尿剂治疗后尿量明显增加，浮肿有所消退。既往8年前有乙型肝炎病史。体检：神清，少语，精神弱，定时定向力正常，巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，腹壁浅静脉怒张，腹水征阳性。肝脾触诊不满意。肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢浮肿。化验：HBsAg（），谷丙转氨酶40U，白蛋白3.1g，球蛋白4.5，白球比例为0.681。治疗经过：患者入院第3d大便后，突然出现上腹

10、部剧痛，面色苍白，呕出鲜红血液约800ml，P 134次min，BP 6838 mmHg，经治疗，停止呕血，在随后的几曰里陆续排出柏油样便。入院10d后逐渐出现躁动，并伴有高声喊叫，随后陷入昏迷，各种反射迟钝甚至消失，抢救无效死亡。 问题：1. 请对本病作出诊断，并说出诊断依据。2. 分析本病例的原因。3. 分析本例出现呕血的原因是什么？4. 分析本例的死亡原因是什么？答案：1. 诊断：肝硬化。 诊断依据： （1）本例患者有11个月厌食、饱胀、乏力、浮肿的病史。 （2）临床上表现出明显的门脉高压症的症状及体征，如腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁浅静脉曲张，上消化道出血等。 （3）临床上表现出明显的肝

11、功能不全的表现，如黄疸、肝掌、蜘蛛痣、白蛋白、AG比值倒置，神经症状等。4）从尸检资料分析，肝体积缩小，肝表面及切面分布多数结节，镜下见到假小叶等改变，同时还发现大量腹水、淤血性脾肿大及食管粘膜静脉明显曲张。这些表现说明门脉高压症的存在。 2. 本例肝硬化的原因，可能与乙型肝炎的感染有关，因为患者曾有乙型肝炎病史，HbsAg阳性，同时，病毒性肝炎，特别是乙型肝炎病毒感染是我国肝硬化的一个重要原因。但是，也不能排除其他可能的致病因素。 3. 本例呕血的原因是肝硬化导致的门静脉高压侧支循环建立，曲张的食管静脉丛破裂引发上消化道大出血。4. 本例死亡的原因是肝性脑病。患者入院时，即有明显的神经精神症

12、状，如反应迟钝；入院后第10d出现烦躁不安、神志不清以至陷入昏迷，反射迟钝等。结合肝功能不全的其他临床症状与化验指标，可认定死亡原因为肝性脑病。病例4患者，男，32岁。主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。现病史：患者半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。体检：T 37C，P 72次min，R 28次mim，BP 11075mmHg，右小腿肿胀伴畸形，局部压痛，X线拍片提示右胫、腓骨骨拆。住院经过：入院后经手术切开，内固是加石膏外固定，术后第二天发现右下肢肿胀，即予拆除石膏外固定，肿胀仍然继续加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床时突

13、然大叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 问题：1. 说明本例的临床诊断及诊断依据。2. 说明本例的临床表现的病理基础。3. 本例的直接死因是什么？4. 预期本例的尸检所见。答案：1.根据外伤后疼痛病史，体检发现右小腿肿胀伴畸形，兴局部压痛，X线拍片提示右胫腓骨骨折。，可诊断为右胫腓骨骨折。 根据病人有胫腓骨骨折并手术切开内固定史，因手术过程中可能造成血管内膜损伤，手术后石膏固定可能压迫血管并且病人被限制活动，使血流缓慢，手术过程中会出血，使病人代偿性地产生新生血小板及凝血因子。上述情况满足了血栓形成的三个基本条件，并且临床有逐渐加重的右小腿水肿，故可诊断为右胫静脉（胫前静脉或胫后静脉）血栓形

14、成。肿胀逐渐加重，并向大腿和下腹部延伸，说明胫静脉血栓形成可能向股静脉发展。 2. 因右胫骨骨折，临床上可出现右小腿剧痛、畸形。 因右胫静脉血栓形成致使淤血，故出现右小腿水肿，因血栓不断增长，向股静脉延伸，导致大腿甚至下腹部静脉回流受阻，使大腿及下腹部发生水肿。 因股静脉内血栓脱落成为栓子，栓子沿血流运行到肺造成肺动脉栓塞，可能因肺动脉大的分支阻塞，或小分支阻塞后并发肺动脉广泛痉挛，引起急性肺动脉高压，急性右心衰竭。3. 本例有下肢静脉血栓形成，并发肺动脉栓塞，可见肺动脉栓塞是其直接死因。 4. 本例因外伤后右胫腓骨骨折，右下肢静脉血栓形成伴血栓脱落肺动脉栓塞，预期尸检可发现右下肢胫静脉内血栓

15、形成并向股静脉延伸，其中部分血栓已脱落，肺动脉及其分支内可见血栓栓塞。病例5女孩，11岁，学生。主诉：发热、咳嗽周，浮肿，气促天，不能平卧18小时。现在史：一月前两下肢生疮，时好时坏，不发热，未经治疗。星期前伴有咳嗽，曾去村医疗站治疗，当时体温38.2C，给抗生素治疗。第三天起面部浮肿伴气急；但仍坚持上学。昨天起，浮肿加剧，精神软弱，胃口不佳。小便次数和量均极少，尿呈浓茶色。至晚上睡眠，气急不能平卧，并呕吐一次，内容物不详，一夜烦躁不安。翌日上午去当地医院治疗。既往史：未患过急性传染病及心脏病。体检：重病容，气急貌，口、唇紫绀，鼻翼扇动。颜面浮肿，面色苍白，烦躁，不能平卧。巩膜未见黄染，气管正

16、中，胸廓对称。两肺呼吸音粗糙，可闻及干性和湿性罗音。心浊音界向左扩大，心率170次分。肝肋下5cm，压痛，脾未触及，全腹无明显压痛。两下肢及手上均见脓疮，血压14597mmHg。实验室检查：血常规：白细胞数22109L，中性粒细胞82，血沉6mm小时。尿常规：蛋白+，红细胞+，颗粒管型+。NPN：42.6mmolL。入院后经抢救无效，死亡。问题：1. 说明本例的诊断及诊断依据。2. 说明本例各器官的病变特点。3. 主要疾病及死亡原因。 答案：诊断及依据 1. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 于链球菌感染后14周（本例为皮肤感染脓疱疮）发生； 有血尿、蛋白尿、高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合

17、征表现。 2. 小叶性肺炎 发热、咳嗽； 听诊肺部可闻及湿性罗音。 3. 肝淤血 肝肿大、压痛 4. 心力衰竭 左心衰：肺淤血、水肿表现为呼吸困难，气促、口、唇紫绀、不能平卧等。 右心衰：体循环淤血表现为水肿，肝肿大、压痛。病变的因果关系： 皮肤感染毛细血管内增生性肾小球肾炎高血压左心压力负荷心力衰竭 小叶性肺炎肺组织炎症、淤血肺循环阻力加之缺氧和毒血症心肌受损急性心力衰竭 尸检摘要 1. 心脏：重130g，表面无特殊。循血流方向剪开心脏，发现各心瓣膜菲薄半透明，左右心腔略扩大。心肌纤维部分横纹不清，肌细胞中可见红色细颗粒。心肌间质充血、水肿。 2. 肺脏：气管、支气管粘膜充血，管腔内见泡沫状

18、分泌物。两肺表面光滑，表面及切面呈暗红色，切面并有血性泡沫状液体溢出，两肺下叶和背侧部见多数直径1cm左右的不规则灰白色实变病灶。 镜检：两肺肺泡隔充血，肺泡腔内充有淡红色浆液。两肺下叶细支气管内充有大量中性粒细胞和脱落的上皮，其周围肺泡腔内亦见中性粒细胞和少量纤维素。3. 肝脏：重910g病，暗红色，被膜紧张，切面呈槟榔外观。镜检：肝细胞肿胀，胞质内有小空泡，小叶中央静脉及其周围肝窦扩张、淤血。汇管区内有少数中性粒细胞及淋巴细胞浸润。 4. 肾脏：两肾肿大，表面暗红色，切缘外翻，皮质增厚，被膜易剥离。镜检：肾小球体积增大，肾球囊变窄，细胞增生并见中性粒细胞浸润。近曲小管上皮细胞肿胀，腔内见脱

19、落的上皮细胞及少数白细胞。 5. 下肢脓肿切片证实为局限性化脓性炎。病例6患者，男，32岁。主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。现病史：患者半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。体检：T 37C，P 72次min，R 28次mim，BP 11075mmHg，右小腿肿胀伴畸形，局部压痛，X线拍片提示右胫、腓骨骨拆。住院经过：入院后经手术切开，内固定加石膏外固定，术后第二天发现右下肢肿胀，即予拆除石膏外固定，肿胀仍然继续加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床时突然大叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 问题：1. 说明本例的临床诊断及诊

20、断依据。2. 说明本例的临床表现的病理基础。3. 本例的直接死因是什么？4. 预期本例的尸检所见。答案： 1.根据外伤后疼痛病史，体检发现右小腿肿胀伴畸形，局部压痛，X线拍片提示右胫腓骨骨折，可诊断为右胫腓骨骨折。根据病人有胫腓骨骨折并手术切开内固定史，因手术过程中可能造成血管内膜损伤，手术后石膏固定可能压迫血管并且病人被限制活动，使血流缓慢，手术过程中会出血，使病人代偿性地产生新生血小板及凝血因子。上述情况满足了血栓形成的三个基本条件，并且临床有逐渐加重的右小腿水肿，故可诊断为右胫静脉（胫前静脉或胫后静脉）血栓形成。肿胀逐渐加重，并向大腿和下腹部延伸，说明胫静脉血栓形成可能向股静脉发展。 2. 因右胫骨骨折，临床上可出现右小腿剧痛、畸形。因右胫静脉血栓形成致使淤血，故出现右小腿水肿，血栓不断增长，向股静脉延伸，导致大腿甚至下腹部静脉回流受阻，使大腿及下腹部发生水肿。 因股静脉内血栓脱落成为栓子，栓子沿血流运行到肺造成肺动脉栓塞，可能因肺动脉大的分支阻塞，或小分支阻塞后并发肺动脉广泛痉挛，引起急性肺动脉高压，急性右心衰竭。 3. 本例有下肢静脉血栓形成，并发肺动脉栓塞，可见肺动脉栓塞是其直接死因。 4. 本例因外伤后右胫腓骨骨折，右下肢静脉血栓形成伴血栓脱落肺动脉栓塞，预期尸检可发现右下肢胫静脉内血栓形成并向股静脉延伸，其中部分血栓已脱落，肺动脉及其分支内可见血栓栓塞。