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1、上海中医药杂志 2012 年第 46 卷第 11 期 SH J TCM Nov， 2012; Vol 46 No 11 经 方 纵 横 黄煌经方内科医案( 十一) 腹水医案 2 则 薛蓓云1， 李小荣2指导: 黄煌3 1 江苏省江阴市人民医院中医科( 江苏江阴214400) ; 2 南京黄煌经方医学研究中心学术部 ( 江苏南京 210036) ; 3 南京中医 药大学( 江苏南京210046) 【关键词】 腹水; 中医药疗法; 医案; 黄煌 【中图分类号】 R442 5; R249 2/ 7【文献标志码】 B【文章编号】 1007- 1334( 2012) 11- 0018- 03 Appre
2、ciation of two medical records treated with classical prescriptions by Huang Huang: Experience in treating ascites XUE Bei- yun1，LI Xiao- rong2Instructor:HUANG Huang3 1 The People s Hospital of Jiangyin City，Jiangsu Province;2 Medical Science Research Center of Huang Huang s Classical Prescriptions;
3、 3 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Keywords:ascites;Chinese medicine;medical records;Huang Huang 作者简介薛蓓云， 女， 副主任医师， 主要从事中医内科经方临 床研究工作。 腹水为临床顽症， 其病情多较为复杂， 治疗亦颇为 棘手， 且预后欠佳。今择黄煌老师运用经方诊治腹水 医案 2 则， 以为抛砖引玉之用， 与同道共同探讨。 1肝癌肝硬化腹水案 1 1病案记录邵某， 男， 73 岁。初诊日期: 2006 年 10 月 31 日。 体貌: 形体偏瘦， 肤色黄， 面
4、黄隐红。 主诉: 腹胀便溏 8 个月。 患者于 2006 年 2 月因腹胀腹泻于当地医院求治， 确诊为肝硬化腹水， 经中西医治疗， 病情尚平稳。同年 8 月经某三甲医院检查诊为肝癌， 9 月入院治疗并行微 创射频术。出院时甲胎蛋白增高( 94 g/L) ， 谷丙转氨 酶、 谷草转氨酶、 - 谷氨酰转肽酶较正常值偏高; B 超检 查示: 肝硬化、 肝囊肿、 胰腺囊肿、 脾肿大， 腹腔中等量 腹水。刻下症见: 腹胀肠鸣， 下肢肿;大便溏， 日行 4 次， 时便下难禁感; 夜尿频多， 口干渴饮， 腰痛; 眼干 涩， 视物模糊; 舌淡暗红、 苔薄， 脉弦硬。既往有糖尿 病、 高血压病、 脑梗死病史;
5、目前每日用 16 IU 胰岛素， 血糖控制良好。测血压 140/90 mmHg; 体格检查示小 腿及脚踝凹陷性浮肿。处方: 白术30 g， 茯苓30 g， 猪苓 40 g， 泽泻 40 g， 肉桂 10 g， 怀牛膝 20 g。隔日 1 剂， 水 煎， 早晚分服。 二诊( 2007 年 6 月 26 日) : 断续服用上方 30 剂， 腹 胀与渴饮渐减， 肠鸣、 腹泻基本消失; 仍眼睛干涩不适、 眨眼频繁， 脚踝轻度浮肿; 舌暗淡红、 苔腻。测血压 140/80 mmHg。肝功能指标检测示 - 谷氨酰转肽酶增 高， 其余指标均在正常范围。处方: 白术 70 g， 茯苓 70 g， 猪苓 70
6、g， 泽泻 90 g， 肉桂 50 g， 姜半夏 70 g， 厚朴 70 g， 紫苏梗 70 g。诸药研末， 制成散剂， 每服 10 g， 每 日 2 次， 温水冲服。 三诊( 2009 年5 月9 日) : 服上方后诸症平复， 病情 稳定; B 超检查结果提示少量腹水。现已停药半年， 渴 饮腹胀略有反复， 脚踝浮肿; 舌暗淡、 苔薄， 脉弦硬。处 方: 白术 30 g， 茯苓 30 g， 猪苓 30 g， 肉桂 10 g， 泽泻 30 g， 怀牛膝 30 g。诸药研末， 制成散剂， 每服 5 g， 每日 2 次， 温水冲服。 四诊( 11 月17 日) : 停药近半年， 现腹胀肠鸣、 大便
7、稀溏、 夜尿频多、 眼睛干涩、 脚踝浮肿; 舌暗紫而嫩、 苔 薄净， 脉弦硬。近查甲胎蛋白仍增高( 94 5 g/L) ， 肝 癌病灶无复发， 肝硬化及腹水情况与初诊基本相同。 处方: 白术 150 g， 苍术 50 g， 茯苓 200 g， 猪苓 200 g， 泽 泻 200 g， 肉桂 120 g， 怀牛膝 200 g。诸药研末， 制成散 剂， 每服 5 g， 每日 3 次， 温水冲服。 五诊( 12 月 12 日) : 下肢肿未消， 腹胀、 口渴同前， 纳差口苦， 眼睛干涩， 疲倦， 偶有大便不成形; 舌暗淡而 嫩、 苔薄， 脉弦硬。复查甲胎蛋白降至 84 3 g/L。处 81 上海中医
8、药杂志 2012 年第46 卷第11 期 SH J TCM Nov， 2012; Vol46 No11 方: 当归 20 g， 川芎 20 g， 白芍药 20 g， 白术 20 g， 茯苓 20 g， 泽泻 20 g， 猪苓 20 g， 桂枝 15 g。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 六诊( 2010 年 8 月 28 日) : 服上方 30 剂后， 腹水消 失， 诸症平复。停药半年后脚踝浮肿时有反复， 眼睛干 涩; 纳眠尚可， 二便调; 形体偏瘦、 面部色斑多; 舌质略 暗。甲胎蛋白189 7 g/L。处方: 白术30 g， 茯苓30 g， 猪苓 20 g， 泽泻 20 g， 桂枝 15
9、 g， 怀牛膝 15 g。15 剂， 隔 日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 复诊( 2011 年 5 月 17) : 断续服用上方， 现面色红 润、 精神状态可; 偶有腹胀或腹泻， 下肢浮肿消失; 时感 乏力及视物模糊， 眼睛干涩及口渴减轻， 夜尿偏多; 舌 暗红、 苔薄， 脉弦硬有力。B 超示少量腹水。复查甲胎 蛋白 94 g/L。处方: 当归 10 g， 川芎 15 g，白芍药 20 g， 白术 30 g， 茯苓 30 g， 泽泻 20 g， 猪苓 20 g， 桂枝 15 g。 20 剂， 隔日 1 剂， 水煎， 早晚分服。并嘱患者定期 复查。 1 2辨治分析 1 2 1方证解析本案主治方
10、为五苓散加牛膝， 合用 当归芍药散及半夏厚朴汤。服药近 5 年， 患者腹胀腹 泻、 脚肿、 眼干乏力等症均明显好转， 病情稳定。 本案患者所表现的肠鸣泄泻、 夜尿频多、 口干渴 饮、 眼睛干涩、 腿脚浮肿、 腹水等均为典型的五苓散证。 二诊时用五苓散合半夏厚朴汤， 即八味通阳散， 意在缓 解窍道如眼睛的干涩不适及腹胀感。五诊时因疗效欠 佳， 遂将五苓散改为汤剂， 并合入当归芍药散， 以养血 利水。 本案治疗多用怀牛膝。中药学认为， 该药有补益 肝肾、 强健腰膝以及活血利水、 引血下行之效。黄师根 据 千金要方 记载， 并结合临床实践， 常用此药以改善 肾脏、 腰部、 盆腔及下肢的血液供应， 并
11、认为有保肾利 尿之效。 1 2 2类证鉴别本案患者有腹水便溏、 夜尿频多、 腰痛脚肿的表现， 应与真武汤证相鉴别。肝性腹水的 真武汤证多有精神委靡不振、 头晕、 心悸、 尿少、 脉沉细 无力等表现， 且虽可有口干， 但必不至口干渴饮。 1 2 3经验拓展五苓散是一张调节人体水液分布、 代谢及排泄异常的有效方剂。本方证多表现为口渴、 小便不利， 又称 “蓄水” 证 。“蓄水” 时， 水液并非仅停留 于下焦， 而可停留在人体的任何部位。如蓄于下， 则见 小便不利; 蓄于中， 则见“心下痞” 和水入则吐的“水 逆” ; 蓄于上， 则见 “吐涎沫而癫眩” ; 蓄于表， 则有汗出; 蓄于肠， 则为下利;
12、 蓄于肌肤， 则为水肿。在现代医学 疾病范畴中， 如青光眼的眼压增高， 梅尼埃病的内耳迷 路积水以及脑积水、 肝腹水、 胸水、 心包积液等多种疾 病， 一旦出现口渴、 小便不利、 舌体胖大， 边见齿痕者， 均可考虑使用本方1 。 黄师常将五苓散用于肾性水肿、 肝腹水、 柯兴氏综 合征的水钠潴留性肥胖， 以及伴有肠鸣口渴、 小便不利 的腹泻， 其他诸如多汗症、 青光眼、 假性近视、 脑垂体瘤 等表现为水液代谢障碍性疾病， 亦常有使用。应用本 方时， 黄师常嘱患者温服药物、 避风寒、 忌食生冷。服 药后， 其人多小便畅、 大便转干、 浮肿消退、 口生津液， 且全身轻松感， 提示体内水液代谢及分布已
13、恢复正常。 慢性肝炎、 肝硬化、 肝癌、 肠癌等病症常会出现水样便、 腹胀、 舌胖而边见齿痕的五苓散证， 此时可合用当归芍 药散。患者虽有腹中有块、 面黑舌紫、 舌下静脉淤曲 等， 亦不可化瘀破血。因攻伐必伤正， 此类患者多正气 亏虚， 故临证时要从患者的体质状态考虑， 以带病延 年、 提高生存质量作为治疗目标。因患者体虚， 给予适 度的治疗有利于正气恢复， 故本案治疗用时较长， 且采 用了汤剂、 散剂交替间歇治疗的办法。 2腹水合并胸水( 疑似恶性淋巴瘤) 案 2 1病案记录薛某， 男， 49 岁。初诊日期: 2011 年 12 月 19 日。 体貌: 形体消瘦， 肤色暗黄， 精神委靡。 主
14、诉: 腹痛近 3 个月， 伴腹胀、 胸闷 20 天。 患者于 2011 年 9 月 23 日无明显诱因出现持续性 右下腹痛， 伴纳差、 乏力， 无畏寒发热及呕吐、 腹泻。经 保守治疗无效而行剖腹探查术， 术中发现腹腔内多个 肿大淋巴结， 最大者达 5 9 cm 1 8 cm; 病理检查提 示: 淋巴组织增生， 疑似恶性淋巴瘤。11 月 25 日患者 开始出现发热， 体温最高达 40 ， 持续 3 4 天后， 体 温逐渐下降， 但出现胸闷气急、 腹胀、 尿量减少等症， B 超检查提示大量胸腔、 腹腔积水; 抽取胸水约750 ml， 未发现癌细胞; 给予利尿及其他对症支持治疗， 但效果 不明显，
15、遂求治于黄师。患者由轮椅推进诊室， 刻下症 见: 胸闷气急、 动则尤甚， 稍咳嗽; 腹胀， 右下腹隐痛不 适; 乏力， 尿量少; 舌淡红， 脉沉。查体: 贫血貌， 腹水征 阳性， 双下肢轻度水肿。处方: 泽漆( 先煎) 20 g， 黄芩 10 g， 桂枝 10 g， 生晒参 10 g， 白前 10 g， 姜半夏 10 g， 生 甘草5 g， 干姜5 g， 紫菀10 g。每日1 剂， 泽漆先煎半小 时， 去渣， 再入余药， 煎煮取汁 300 ml， 代茶频饮。 二诊( 12 月 27) : 患者女儿代诊， 诉药后精神振作， 腹痛消失， 胸闷气急及腹胀明显减轻， 尿量增多， 胃纳 增。12 月 2
16、2 日腹水引流 1 次， 量约 700 ml; 复查 B 超 示胸水、 腹水明显减少。守初诊方， 泽漆增至 30 g。每 日 1 剂， 水煎， 代茶饮。 三诊( 2012 年2 月7 日) : 患者步行入诊室， 诉二诊 后至今未再抽取胸水、 腹水; 胃纳可， 体重增加， 面色转 明润; 无胸闷气急， 唯少腹不适， 双侧腰部酸楚; 小便 畅， 双下肢轻度水肿; 稍口干， 大便调; 素有夜寐不安， 91 上海中医药杂志 2012 年第 46 卷第 11 期 SH J TCM Nov， 2012; Vol 46 No 11 已渐改善; 舌暗红、 苔薄白， 脉弦略沉。1 月 9 日 B 超 示: 胸水
17、消失， 腹腔见 2 6 cm 积液。予二诊方加大枣 30 g。每周服 5 剂， 服法同前。 四诊( 4 月 14 日) : 患者病情稳定， 已于 2 月 20 日 出院; 少腹胀减轻， 夜间稍明显， 双下肢无浮肿; 精神 佳， 睡眠佳， 食纳可， 二便调; 舌质偏暗、 苔薄白， 脉略 弦。处方: 泽漆30 g， 黄芩10 g， 桂枝10 g， 生晒参10 g， 白前 15 g， 姜半夏10 g， 生甘草5 g， 干姜5 g， 紫菀10 g， 大枣 30 g。每周服 5 剂， 服法同前。 五诊( 6 月 5 日) : 诸症消失， 体力恢复， 已能干农 活; 体重恢复至起病前的 64 kg; 舌淡
18、红、 苔薄白， 脉来 和缓。予四诊方加茯苓 15 g， 15 剂， 每周服 5 剂， 服法 同前。 2 2辨治分析 2 2 1方证解析金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治 谓 : “咳而脉浮者， 厚朴麻黄汤主之; 脉沉者， 泽漆汤主之。 ”其脉沉者， 为内有水饮， 如金匮要略 水气病脉证并治 云 : “脉得诸沉， 当责有水， 身体肿 重。 ” 泽漆多用于水气病、 水饮证的治疗。如神农本草 经 载 : “泽漆， 气味苦、 微寒、 无毒， 主治皮肤热， 大腹水 气， 四肢面目浮肿， 丈夫阴气不足 。 ” 千金方 用泽漆汤 治水气通身水肿、 四肢无力、 喘息不安、 腹中胀满 。太 平圣惠方 有单用治
19、疗水气病的记载 。本草纲目 载: “今方家用( 泽漆) 治水蛊脚气有效， 尤与神农 本文 相合。 ” 本案患者胸水、 腹水较甚， 邪实而正衰， 攻补两 难。黄师考虑泽漆一药， 逐水之力较峻， 而毒性又比甘 遂、 大戟弱， 行水而不伤正， 适合虚实夹杂、 正虚水停 者， 遂选用泽漆汤为主治疗。 2 2 2类证鉴别治疗胸水、 腹水之病症 ， 伤寒杂病 论 中有十枣汤、 葶苈大枣泻肺汤、 己椒苈黄丸、 牡蛎泽 泻散、 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、 五苓散、 真武汤、 八味肾气丸等方。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤为峻逐之 剂， 其所适用者为实而不虚之证; 己椒苈黄丸证当有口 燥便结; 牡蛎泽泻散证之水气主要
20、在腰以下， 而桂枝去 芍药加麻黄附子细辛汤证之水气多在心下胃脘及肌 表， 且有无汗、 尿少而心下坚满之症; 五苓散证多有尿 少而口渴、 多汗、 便溏诸症， 真武汤证则见神委、 尿少， 且常伴头晕心悸， 其脉沉细无力; 八味肾气丸证多为肾 性水肿， 常有腰酸， 且脚肿明显。 2 2 3经验拓展关于泽漆汤原方中紫参一药， 历代 医家颇有争议， 认为该药当为石见穿， 或紫菀， 而黄师 常用紫菀取效。另外， 本方的煎服法值得注意 。金匮 要略 载其法 : “先以东流水五斗煮泽漆， 取一斗五升， ( 它药) 内泽漆汁中， 煮取五升， 温服五合， 至夜尽。 ” 故 本方宜采用白天少量频服之法， 黄师又常嘱
21、患者煎药 代茶饮。 古代医学文献中泽漆汤的临床案例少见记载， 后 世亦较少应用。其实泽漆汤具有较佳的消痰逐水功 效， 近贤用治郁热之水饮所致的水肿、 咳喘类病症。现 代临床拓展其运用， 将该方用于治疗慢性支气管炎、 肺 源性心脏病、 哮喘持续状态、 心力衰竭、 淋巴结核、 结核 性瘘管、 结核性渗出性胸膜炎伴肝功能损害、 食道癌、 午后持续发热等病症。提示这一古方具有较大的临床 价值， 值得进一步研究。 参考文献: 1 黄煌 经方的魅力 M 北京: 人民卫生出版社， 2011: 131 编辑: 刘芳 收稿日期: 2012- 07- 櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂 25 大道至简 脾气不足， 则肌肉不生， 手足如削。受肝之气为筋， 肝气不足， 则筋不束骨， 机关不利。受肾之气为骨， 肾气不 足， 则骨软。此胎禀之病。当随其藏气求之。肝肾心气不足， 宜六味地黄丸主之。脾肺不足者， 宜参苓白术丸 主之。 明万全幼科发挥 凡小儿再戏不可妄指他物， 作虫作蛇， 小儿啼哭， 不可令装扮欺诈， 以止其啼， 使精神昏乱， 心小胆怯， 成客杵也。 明万全育婴家秘 脾喜温而恶寒， 胃喜清而恶热， 故用药者， 偏寒则伤脾， 偏热则伤胃也， 制方之法， 宜五味相济， 四气俱备可也。 明万全 幼科发挥 02