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1、无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）科别分值医师患者住院号得分一般项目1错漏一项扣0.5分主诉2描述主要症状或体征,持续时间,错漏一项扣1.5。现 病 史8起病情况,主要症状及变化,伴随症状,诊治经过结果,一般情况变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣23分。既往、个人、家族、婚姻、月经、生育史3其中既往病史包括（1）一般健康状况（2）急慢性传染病史（3）预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（6）输血史。错漏每小项扣0.5分，错漏每大项扣1分。体 格 检 查6生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛
2、门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊断及签名。错漏每大项扣2分，错漏每小项扣0.51分。辅助检查及诊断4辅助检查格式、诊断规范，一项扣2分首次病程记录108小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。错漏一项扣2分。病 程 记 录30病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣0.51分。出院（死亡）记录 8一项不规范扣1-2分知情同意书12手术同意书，特殊检查和治疗同
3、意书。授权委托书，双向承诺书，漏一项扣2分。各种检查申请单5是否完善必要的检查，检查单填写是否规范，不完善重要检查者扣2分，检查单填写不规范者扣0.5分。病历首页5错漏一项扣0.51分。医嘱单2医嘱单每缺或错一处扣0.51分。病例复制4病例有复制现象扣4分评审者总分 年 月 日无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）科 别 住院号 经 治 医 师 患者姓名 扣 分 原 因 得 分 病 案 首 页 5 入院记录17分一般项目 1 主诉 2 现病史 8 既往个人月经 婚育家族史 3 体格检查 6 辅助检查及诊断 4 病程记录40分首次病程记录10 日常病程记录10 上级医师查房8 会诊讨论记录6 手术或特殊诊疗记录6 出院（死亡）记录 8 辅助检查5 基内本容6分病历复制4 医嘱单2 知情同意书、安全核查12 合 计100 评 审 者总 分 年 月 日