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1、络病治疗原则与通络药物 1 “络以通为用”的治疗原则 络脉广泛分布于人体上下内外的网络系统，承载经脉中运行的气血并将其敷布渗灌到脏腑组织，其络属脏腑肢节、津血互换、营养代谢、温煦充养、调节控制诸功能都与其“行血气”这一基本功能密切相关，因此络脉通畅无滞、气血流行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础。由于络脉结构特点支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布而决定的气血流缓、面性弥散的运行特点，导致各种内外病因伤及络脉而致络病，其病机特点为易滞易瘀、易入难出、易积成形，而其病理实质则为“不通”。中医学补偏救弊、调整阴阳等所有治疗的最终目标是恢复机体的正常生理状态。络脉是气血运行的通路，络病治疗的
2、根本目的在于保持络脉通畅以恢复其正常功能，故“络以通为用”的治疗原则正是针对络脉生理特点及络病病理实质而提出的。 实际上，从内经到清代叶天士络病治疗均体现了“通”的特点，素问三部九候论指出:“经病者治其经，络病者治其络血，血病身有痛者治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺其出血，以见通之”，明确提出刺络血治疗的目的在于通络脉。东汉张仲景金匮要略脏腑经络先后病脉篇提出:“五脏元真通畅，人即安和”，并创制旋覆花汤散结通络治疗肝着，大黄蛰虫丸治疗虚劳，鳖甲煎丸治疗疟母，实开通络方药治疗络病之先河。迨至清代叶天士演绎推广“通”法之义，提出“凡病
3、宜通”的治疗思想，发展了仲景通络治法方药，其通络之法，多以辛味为主，提出“络以辛为泄”的观点，形成辛温通络、辛香通络、辛润通络等治法，正如临证指南医 案所载:“用苦辛和芳香，以通络脉”，“瘕聚每因脉络不通，治宜辛香通络宣畅气血。”对久病久痛络脉瘀阻诸证，推崇仲景虫药通络之法，指出虫药“飞者升，走者降，灵动迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”、“搜剔络中混处之邪”，使虫类通络治疗成为络病治疗的一个显著特色。即便对络虚诸证，叶天士亦认为“至虚之处，便是容邪之处”，主张“大凡络虚，通补最宜”，其用“辛甘温补，佐以流行脉络”。可见从内经、张仲景到叶天士络病治疗都突出一个“通”字。 由于络病的发病因素、病理
4、类型及临床表现各异，虽“络以通为用”的治则普遍适用于络病治疗，但通络之治法却各有不同，正如高士宗医学真经所云:“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，无非通之之法也。”祛除络病之因以利络脉通畅，采取入络药物疏通络脉，针对络脉病变引起的继发性病理改变采取有效治疗方药，皆可调整络病病理状态，有利于络脉运行气血功能恢复，达到“通”之目的。络病成因不同，外有六淫、瘟疫之邪，内有痰湿阻滞、血瘀阻络、五志过极、气机郁滞或虚气留滞久病久痛入络，故有理气、益气、祛风、散寒、化痰、利湿、解毒通络等络病审因论治的方法，及时祛除络病病因即可达到通畅络脉的
5、目的。在祛除病因的同时采用直接通络治法药物如辛味通络、虫药通络、藤药通络、荣养络脉等常会使络病治疗临床疗效更为明显，这些药物是从张仲景到叶天士通络治疗的宝贵经验总结，对络脉具有直接的疏通作用。络病作为继发性致病因素也会引起脏腑以及骨、筋、肉、皮等组织的继发性病理改变，因此在祛因通络、直接通络的同时应配合修复继发性病理改变的药物。络病作为各种致病因素引起的病理状态，处于其发生发展的不同病理阶段，临床表现出不同的证候类型，如络气郁滞（或虚滞）、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络虚不荣、络脉损伤，临床应综合考虑不同证型的发病因素、病程阶段、病理类型，把驱除病因、直接通络、修复继发性
6、病理改变治疗有机结合，才能形成切中病机、丝丝入扣、若合符节的络病治疗方药。2 常用通络药物 2.1 辛味通络 辛味药辛香走窜，行气通络，正如叶天士所言:“络以辛为泄”，“酸苦甘腻不能入络”，指出了辛味药对疏通络脉具有重要作用，常用药物有辛香通络之降香、麝香、檀香、薤白、乳香、冰片等，辛温通络之桂枝、细辛等，辛润通络之当归尾、桃仁等。 2.2 虫药通络 虫类通络药性善走窜，剔邪搜络，是中医治疗络病功能独特的一类药物，久病久痛久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能。从功能特性区分虫类通络药物基本分为两大类:一类为化瘀通络药，主要适用于久病久痛络脉瘀阻，闷痛刺痛，
7、或结为疒 徽 积，或风湿痹痛，或中风偏枯，或虚劳干血，肌肤甲错，常用药物有水蛭、土鳖虫、虻虫、鼠妇、蛴螬等;一类为搜风通络药，主要用于络脉绌急，卒然不通而痛，或一过性头晕肢麻，言语骞涩，或肢端遇寒青紫麻木疼痛，常用药物有全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕、露蜂房、乌梢蛇、白花蛇等。 2.3 络虚通补 络虚通补常用于络病日久，营卫失常，络脉失于荣养，脏腑组织失于渗灌的病证，叶天士首倡“络虚通补”治法，提出“大凡络虚，通补最宜”之说。常用药如益气之人参，温阳之鹿茸，滋阴之麦冬，养血之阿胶;血肉有情之品通灵含秀，能培植人身之生气，亦是叶天士通络治疗的常用药物，如鹿角胶、紫河车、猪羊脊髓、牛胫骨髓等。 2.4 藤
8、药通络 取类比象是中医临床用药的常用原则，藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉，对于久病不愈，邪气入络者，可以藤类药物通络散结，正如本草便读所说:“凡藤类之属，皆可通经入络。”常用藤类药物有雷公藤、络石藤、忍冬藤、青风藤、鸡血藤等。 对通络药物借助现代实验科学技术手段深入探讨其通络治疗的作用机制，阐明其科学内涵，对揭示络病的本质并提高治疗效果具有重要的理论及临床意义。同时也应当看到，这些通络药物的总结还处于较为原始的阶段，这可能与络脉和络病理论体系尚未能完整建立有直接的关系，同时从药物分类上也存在着不符合逻辑的不按同一标准分类的现象。3 通络药物 按功能分类 辛味通络、虫药通
9、络、藤药通络及络虚通补是对古代医家通络治疗络病用药经验的总结，具有重要的学术价值。但同时也应看到药物分类上存在不按同一标准的有悖逻辑现象。为了使药物分类更具有逻辑性，提出按同一标准的分类方法，以功能为标准将通络药物分为流气畅络药、化瘀通络药、散结通络药、祛痰通络药、祛风通络药、解毒通络药、荣养络脉药7大类，便于临床把握运用。这种分类打破了传统的通络药分类方法，如辛味通络药包括辛香通络、辛温通络、辛润通络，其中辛香、辛温以流畅气机为主归为流气畅络类药，辛润通络系指辛味药具有润通活血作用的药物如当归尾、桃仁等，按照新的分类方法应归为化瘀通络药。又如藤药的钩藤之熄风通络、天仙藤祛风通络、虫类全蝎等之
10、搜风通络，均归为祛风通络药，藤类药之鸡血藤则归为化瘀通络药。 3.1 流气畅络 流气畅络主要采用辛味药辛香流气，通畅络气，素问脏气法时论说:辛可“通气”，清代叶天士强调辛味药流气畅络的独特作用:“络以辛为泄”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。流气畅络药主要用于运行于气络中的络气郁滞，同时也对脉络的血液运行具有疏畅作用。常用药物有辛香理气之降香、乳香、檀香，辛温通络之桂枝、细辛、薤白，辛香开窍之麝香、冰片，辛香走窜专擅鼓动络气运行之马钱子、麻黄等。旋覆花虽属咸温药，但其降气化痰为张仲景治络病祖方旋覆花汤的君药。 3.2 化瘀通络 化瘀通络药主要应用于络脉瘀阻，络脉瘀阻是络病常见的基本病理变化，
11、其“久病入络”、“久痛入络”、“久瘀入络”的发病特点，“易滞易瘀”、“易入难出”、“易积成形”的病机特点，反映了血瘀日久阻络的病机变化，临床常随其瘀阻络脉部位而表现各有不同，如瘀阻脑络则为头晕头痛，甚则脉络瘀塞中风偏瘫;瘀阻心络则为胸闷胸痛，瘀阻肺络则为喘促气短，面色藜黑;瘀阻肝络则胁下疼痛，甚则发为鼓胀;瘀阻肾络则小便不利，甚则水肿;瘀阻四肢之络则有麻木疼痛，关节屈伸不利。古人在长期络病治疗实践中总结出化瘀通络的药物特点，汉代张仲景首开虫药化瘀通络之先河，清代叶天士阐明虫类化瘀通络药搜剔疏拔善除络中瘀结沉痼之邪的特长，同时提出辛润药物当归尾、桃仁活血通络的特殊功效。此外根据中医取类比象的原则
12、，临床常用藤类药通络，如鸡血藤。依据络脉瘀阻轻重之不同，归纳化瘀通络用药经验及药物功能特点大体可将其分为3类，养血和血通络药如当归、鸡血藤，辛润活血通络药如桃仁，搜剔化瘀通络药如水蛭、土鳖虫、虻虫、蜣螂等。 3.3 散结通络 散结通络常用于邪气稽留络脉，瘀血与痰浊凝聚成形息而成积的病变，如疒 徽 积痞块、乳房结块、颓疝等病证。中医所谓积证既包括邪入五脏阴络留而成积的病变类型，如难经记载了五脏之积即是脏腑络脉瘀滞积聚成形的病变，还包括癌瘤等属于恶性肿瘤范围的疒 徽 积。早在东汉张仲景金匮要略中治疗疟母的鳖甲煎丸方中即用鳖甲“入肝络搜邪”（金匮要略论注），清代吴鞠通温病条辨亦认为方中鳖甲:“守神入
13、里，专入肝经血分，能消疒 徽 瘕，领带四虫，深入脏络。”常用散结通络药有穿山甲、莪术、山楂核、橘核等。 3.4 祛痰通络 祛痰通络常用于以痰湿为主的络脉瘀阻，痰湿阻络因痰的性质及所处部位而临床表现各异，如风痰阻络常见肢体麻木、口角歪斜，湿痰阻络或见咳痰量多，或为痰湿脂浊阻滞脉络而见胸闷头晕，痰热阻络或见咳痰黄稠，或为痰热内扰脑之气络而有神昏谵语之变。故祛痰药以其功能特点又分为祛风痰通络药如白附子、皂荚，祛湿痰通络药如天南星、白芥子，祛热痰通络药如天竺黄、鲜竹沥、丝瓜络。 3.5 祛风通络 祛风通络是指运用辛散祛风或熄风止痉的入络药物治疗风邪袭络所致抽搐、痉挛、动摇、震颤等病证。风病范围很广，病
14、情变化比较复杂，概言之可分为外风和内风两大类。外风是指风邪侵入人体，留于肌表、经络、筋肉、骨节所致。由于寒、湿、燥、热诸邪与风邪结合为患，故又有风热、风湿、风寒等区别。外风主要表现为头痛、恶风、肌肤瘙痒、肢体麻木、筋骨挛痛、关节屈伸不利，或口眼歪斜，甚则角弓反张等症。内风大多是指内脏病变所致的风病，其病机有肝风上扰、热盛动风，病机本质则为脑之气络为热毒熏蒸所致，阴虚风动及血虚生 风则为脑之气络失于荣养，导致脑之气络功能失常 故有眩晕、震颤、四肢抽搐、足废不用、语言謇涩，或卒然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂等症。由脑之气络所致内风证常表现为高级神经功能失常及所支配骨骼肌痉挛抽搐，而脉络绌急亦
15、即西医学之血管痉挛也应属内风袭络证。在治疗上，外风宜散，内风宜熄，风之顽疾宜搜风之治，故祛风通络药按其功能及适应证可分为熄风通络如钩藤、僵蚕、羚羊角，搜风通络如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇、白花蛇，散风通络如雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、天仙藤等。 3.6 解毒通络 解毒通络常用于毒邪滞于络脉引起的病证，滞络之热毒有内外之分，外来之毒包括温热火毒或温疫之邪，内生热毒多由络瘀日久化热生毒。热毒滞络或发为痉厥抽搐、神昏谵语，或为痈疽，或发为中风偏瘫。牛黄功善解毒通络，治疗温热病热陷心包、中风痰热、热极生风以及口舌生疮、咽喉肿痛、疖疮痈疽等病证均具有显著疗效。 3.7 荣养络脉 荣养络脉药主要以补益药为主滋荣温养络中气血阴阳不足，主要用于络虚不荣证。络虚包括络中气血阴阳的不足，气虚主要指络气亏虚，主要表现为机体活动功能的减退如气短乏力、身疲懒言，气虚导致阳虚则畏寒肢冷;血虚主要指络血亏虚失其渗灌濡养之功，常见面色恍白、爪甲无华、眩晕健忘，血虚常兼阴虚而见五心烦热、盗汗口干诸症。补络中气虚主用大补真元之人参，补络中阳虚常用温扶元阳之鹿茸，补络中血虚常用血肉有情之阿胶，补络中阴虚常用麦冬。精血同源，叶天士亦常用猪羊脊髓、牛胫骨髓以脏补脏，血肉有情之品善滋填真精。络脉为气血通路，荣养络脉之补益药以不壅塞气机为原则，故荣养络脉药常与前述通络药物并用，即叶天士所谓:“络虚通补。”