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1、2014/7/23 1 腹部切口与缝合腹部切口与缝合 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 肝胆外科研究所肝胆外科研究所 陈陈 平平 董家鸿董家鸿 2014/7/23 2 腹部切口分类及选择腹部切口分类及选择 2014/7/23 3 切口选择的原则切口选择的原则 接近病变部位、显露充分、操作方便； 切开与缝合简单而省时； 可方便的将切口延长； 对肌肉、神经和血管的损伤小； 术终缝合时张力小、术后疼痛轻愈合 牢靠， 愈合后疤痕较细，美容效果较好。 2014/7/23 4 腹部切口分类腹部切口分类 腹壁切口可分为腹壁切口可分为4类类 直切口 横切口 斜切口 特殊切口 2014/7/23 5 直
2、切口 是腹部手术最常用的切口。是腹部手术最常用的切口。 优点优点 切开与缝合迅速、出血少、组织损伤小切开与缝合迅速、出血少、组织损伤小, , 能按手术需要向上、向下方延长。能按手术需要向上、向下方延长。 尤其适合于腹部外伤或诊断未明的剖腹探查术。尤其适合于腹部外伤或诊断未明的剖腹探查术。 直切口要求有较好的腹肌松弛，否则显露和缝直切口要求有较好的腹肌松弛，否则显露和缝 合均较困难合均较困难 。 2014/7/23 6 横切口 切口方向与腹壁张力方向一致切口方向与腹壁张力方向一致， 切口张力很小切口张力很小。 术后疼痛较轻术后疼痛较轻，不易裂开不易裂开。 切口与腹壁的神经切口与腹壁的神经、血管大
3、致平血管大致平 行行，因此损伤小因此损伤小。 与皮纹方向一致与皮纹方向一致，切口愈合后外切口愈合后外 观较直切口美观观较直切口美观。 2014/7/23 7 斜切口斜切口 常用的是肋缘下，虽然损伤较大，常用的是肋缘下，虽然损伤较大， 但显露良好，颇为常用。但显露良好，颇为常用。 常用于肝胆胰脾手术。常用于肝胆胰脾手术。 2014/7/23 8 正中切口正中切口 分为上腹部正中切口和下腹部正中切口两种。分为上腹部正中切口和下腹部正中切口两种。 优点是优点是 通过腹壁的层次少通过腹壁的层次少 组织损伤小组织损伤小 出血少出血少 进腹和关腹快进腹和关腹快 2014/7/23 9 以上腹部正中切口为例
4、说明 术者和助手分别用一手术者和助手分别用一手 将皮肤向两侧拉紧，将皮肤向两侧拉紧， 或以术者左手拇指、食或以术者左手拇指、食 指将皮肤两侧并向上绷指将皮肤两侧并向上绷 紧，紧， 右手持刀，自剑突开始右手持刀，自剑突开始 向下达脐白线。向下达脐白线。 2014/7/23 10 将白线上的脂肪组将白线上的脂肪组 织向两侧略加分离，织向两侧略加分离， 使其显露清楚。使其显露清楚。 用两条消毒巾遮盖用两条消毒巾遮盖 切口两边的皮肤，切口两边的皮肤， 或者用切口贴膜保或者用切口贴膜保 护。护。 2014/7/23 11 更换手术刀更换手术刀, ,切开白线切开白线。 用盐水纱布或刀柄将腹膜外脂肪推开，露
5、出腹膜。用盐水纱布或刀柄将腹膜外脂肪推开，露出腹膜。 2014/7/23 12 术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把，在切口术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把，在切口 中部夹起再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推中部夹起再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推 挤。挤。 先后放松腹膜并再夹起，使可能与腹膜夹在一起先后放松腹膜并再夹起，使可能与腹膜夹在一起 的肠管和网膜脱落，最后在两钳之间切开腹膜。的肠管和网膜脱落，最后在两钳之间切开腹膜。 2014/7/23 13 关闭腹腔前，应该关闭腹腔前，应该 仔细检查腹腔内有仔细检查腹腔内有 无出血或异物，清无出血或异物，清 点纱布和器械，以点纱布和器械，以 免遗
6、留在腹腔内。免遗留在腹腔内。 先用弯止血钳夹住先用弯止血钳夹住 腹膜上、下角及两腹膜上、下角及两 侧线缘，由上而下，侧线缘，由上而下， 或由下而上用或由下而上用0 0号或号或 1 1号可吸收线连续缝号可吸收线连续缝 合腹膜。合腹膜。 2014/7/23 14 用用0 0号或号或 1 1号可吸号可吸 收线间收线间 断断 或或“8”字字 缝合缝合 白线白线 2014/7/23 15 去除保护皮肤的消毒巾去除保护皮肤的消毒巾。 用酒精檫拭周围的皮肤用酒精檫拭周围的皮肤。 然后用可吸收线分别缝然后用可吸收线分别缝 合皮下组织和皮肤合皮下组织和皮肤。 缝合完毕后缝合完毕后，挤出切口挤出切口 内积血内积血
7、，用有齿镊对齐用有齿镊对齐 皮肤切口皮缘皮肤切口皮缘，勿使内勿使内 翻翻。加盖敷料加盖敷料。 2014/7/23 16 旁正中切口旁正中切口 根据需要位于左或右侧、上、中或下腹部。 以右上、左下及右中部旁正中切口为常用， 后者最适合于诊断不明的急腹症，故又称为 剖腹探查切口。 本切口的优点是操作简便，容易延长，不损 伤腹直肌或肋间神经，血供较好，愈合优良。 不足之处是显露对侧的脏器较差。以下介绍 右中部旁正中切口。 2014/7/23 17 手术步骤 在中腹部中线右侧在中腹部中线右侧 做纵行切口，脐上做纵行切口，脐上 脐下各占半长。切脐下各占半长。切 口长度为术者的手口长度为术者的手 掌宽度加
8、掌宽度加5cm， 在术中可根据病变在术中可根据病变 部位和切除的范围部位和切除的范围 适当延长。适当延长。 2014/7/23 18 用几把止血钳用几把止血钳 提起腹直肌的提起腹直肌的 前鞘的内侧缘，前鞘的内侧缘， 以刀柄将腹直以刀柄将腹直 肌的内缘向外肌的内缘向外 侧剥离。侧剥离。 2014/7/23 19 腹直肌拉向外侧后腹直肌拉向外侧后，显露腹直肌后鞘显露腹直肌后鞘。 在中线右侧在中线右侧2cm处将腹直肌后鞘与腹膜处将腹直肌后鞘与腹膜 一并切开一并切开。 关腹时关腹时，腹膜与腹直肌后鞘连续缝合腹膜与腹直肌后鞘连续缝合。 腹直肌自然向中线复位腹直肌自然向中线复位，不需固定不需固定。 腹直肌
9、前鞘用腹直肌前鞘用0 0号或号或1 1号可吸收线间断缝号可吸收线间断缝 合合。然后用然后用2 20 0可吸收线间断缝合皮下可吸收线间断缝合皮下 组织和皮肤组织和皮肤。 2014/7/23 20 经腹直肌切口经腹直肌切口 位于左或右侧位于左或右侧、上上、中或下腹部中或下腹部。 优点优点 操作简便，可任意延长，显露一侧脏器较正中和 旁正中切口为满意。 缺点缺点 腹直肌鞘和腹直肌在同一平面被分开，在伤口未 愈合期间不耐腹压； 腹直肌纵行分开后，至少有3根肋间神经受损伤， 内侧部分的腹直肌必将萎缩，影响腹壁强度。 2014/7/23 21 手术步骤 皮肤切口位于腹直肌内外缘之间皮肤切口位于腹直肌内外缘
10、之间，距中线距中线34cm。 切开皮肤切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘后皮下组织和腹直肌前鞘后，用刀柄在腹用刀柄在腹 直肌中间劈一小口直达后鞘直肌中间劈一小口直达后鞘。 用刀柄和手指顺肌纤维方向钝性分离用刀柄和手指顺肌纤维方向钝性分离，遇腱划或肌遇腱划或肌 肉之间的小血管应先钳夹肉之间的小血管应先钳夹，在切断并结扎在切断并结扎。后鞘显后鞘显 露后与腹壁一同提起切开露后与腹壁一同提起切开。 关腹步骤同旁正中切口关腹步骤同旁正中切口。 2014/7/23 22 肋缘下斜切口肋缘下斜切口 肋缘下斜切口可位于右或左肋缘下。优点是显露肋缘下斜切口可位于右或左肋缘下。优点是显露 良好，腹膜缝合较容易。良好，
11、腹膜缝合较容易。 对肥胖病人而肋膈角宽广者尤为适合。对肥胖病人而肋膈角宽广者尤为适合。 如前次胆道手术采用直切口，再次手术时宜采用如前次胆道手术采用直切口，再次手术时宜采用 肋缘斜下切口进腹。肋缘斜下切口进腹。 缺点为损伤较大，需切断缺点为损伤较大，需切断12根肋间神经，操作根肋间神经，操作 较直切口费时。较直切口费时。 2014/7/23 23 手术步骤 沿肋缘下沿肋缘下23cm，自剑突下向右外侧与肋缘下平，自剑突下向右外侧与肋缘下平 行切口皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘和腹外行切口皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘和腹外 斜肌腱膜。斜肌腱膜。 2014/7/23 24 沿切口方向切沿切口方向切
12、 口腹直肌前鞘，口腹直肌前鞘， 再向外侧切口再向外侧切口 腹外斜肌腹外斜肌 。 2014/7/23 25 切断腹外切断腹外 斜肌，妥斜肌，妥 善止血。善止血。 再向切口再向切口 外侧切口外侧切口 腹内斜肌腹内斜肌 腱膜，顺腱膜，顺 纤维方向纤维方向 分开腹内分开腹内 斜肌斜肌 。 2014/7/23 26 将腹直肌后鞘将腹直肌后鞘 和腹膜提起切和腹膜提起切 开，沿切口向开，沿切口向 外侧剪开腹横外侧剪开腹横 肌和腹膜，进肌和腹膜，进 入腹腔入腹腔 。 2014/7/23 27 关腹时，先关腹时，先 在切口内侧在切口内侧 连续缝合腹连续缝合腹 直肌后鞘和直肌后鞘和 腹膜。至切腹膜。至切 口外测将
13、腹口外测将腹 横肌和腹膜横肌和腹膜 一并缝合。一并缝合。 2014/7/23 28 腹直肌前鞘腹直肌前鞘 和腹内斜肌和腹内斜肌 肌膜间断缝肌膜间断缝 合。腹外斜合。腹外斜 肌腱膜、皮肌腱膜、皮 下组织和皮下组织和皮 肤分层间断肤分层间断 缝合。缝合。 2014/7/23 29 其它腹壁切口其它腹壁切口 1. 横切口横切口 横切口做法与前述肋缘下 斜切口基本相同，约等于 做双侧斜切口。 2014/7/23 30 其它腹壁切口其它腹壁切口 2. 旁腹直肌切口旁腹直肌切口 位于腹直肌外缘位于腹直肌外缘，切口皮肤和切口皮肤和 皮下组织后皮下组织后，在近半月线处切在近半月线处切 口腹直肌前鞘口腹直肌前鞘
14、，将腹直肌牵向将腹直肌牵向 内侧内侧，然后切口后鞘和腹膜然后切口后鞘和腹膜。 此切口须切断数根肋间神经和此切口须切断数根肋间神经和 血管血管，导致一侧腹直肌萎缩导致一侧腹直肌萎缩。 是一个应该废弃的切口是一个应该废弃的切口。 2014/7/23 31 麦氏切口麦氏切口 右下腹部麦氏切口即自脐孔右下腹部麦氏切口即自脐孔 至右髂前上棘连线的中外至右髂前上棘连线的中外1/3 交界点上交界点上，做一与此线垂直的做一与此线垂直的 切口切口，切口的长度约切口的长度约56cm 。 2014/7/23 32 手术步骤 切开皮肤与皮 下组织按腱膜 纤维方向剪开 腹外斜肌腱膜。 2014/7/23 33 用牵开器
15、将腹外斜 肌腱膜向两侧牵开， 显露腹内斜肌。 先沿腹内斜肌纤维 方向剪开肌膜，然 后术者和助手各持 一把止血钳交叉插 入腹内斜肌和腹横 肌内，边撑边分开 肌纤维，直到进入 腹膜 2014/7/23 34 用两把甲状腺牵 开器拉开肌肉， 推开腹膜外脂肪 组织，充分显露 腹膜。 2014/7/23 35 切开腹膜方法 同其它的开腹 手术一样。 2014/7/23 36 关闭腹腔，腹膜用1号或0号可吸收线连 续缝合。 腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合，对化 脓性阑尾炎或阑尾穿孔的，缝合肌膜前 要用温盐水冲洗创口，减少切口污染的 可能性。 2014/7/23 37 用0号或1号可吸 收线间断缝合腹 外斜肌
16、腱膜，再 用20可吸收线 分别缝合皮下组 织和皮肤。 2014/7/23 38 腹壁切口减张缝合腹壁切口减张缝合 减张缝合是一种对腹壁切口的加强缝合。 用于老年体弱、严重消耗性疾病和营养不良 的病人。腹内压增高者、如肠膨胀、剧烈咳 嗽、腹水或妊娠等。 为避免术后伤口裂开，也应加做减张缝合。 对于已有伤口裂开的病人，减张缝合是最基 本的缝合方法。 2014/7/23 39 手术步骤 腹膜和腹直肌后鞘做一层连续缝合后，用组织钳或 有齿镊将創缘提起，距离切口23 cm 处，用大弯 三角针穿以10号不吸收线、合成线、或不锈钢丝， 自皮肤进针，从腹直肌的后鞘前方穿出。 2014/7/23 40 缝针再由对侧的相应部位穿出，然后将缝针穿过一 段小橡皮管，以此为衬垫，防止缝线割裂皮肤。每 间隔34cm 缝合一针，暂不收紧打结。一般缝合3 5针。 2014/7/23 41 用可吸收线逐层缝合腹直肌前鞘和皮肤。最后将减 张缝线收紧打结。注意不要打结过紧，以免局部血 供受累，引起水肿甚至组织坏死。术后2周拆除。