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附件 4: 药品注册生产现场检查申请表 编号 1： 药品名称 受理号 申请分类 新药申请 按新药程序申报的申请 仿制药申请 补充申请第 项 注册分类 中药 类 化药 类 治疗用生物制品 类 预防用生物制品 类 血源筛查试剂 剂 型 规 格 申 请 人 申请人联系人 联系电话 手 机 电子邮件 传 真 样品生产单位 样品生产地址 邮 编 该剂型生产线 1 条 2 条以上 样品生产车间或生产线名称 生产能力 拟安排生产情况 主要生产工序名称 计划开始时间 计划完成时间 主要操作人 关键原辅料情况 名 称 规 格 标 准 生产单位 包装材料情况 名 称 规 格 标 准 生产单位 该车间生产的其他品种情况 药品名称 规 格 批准文号 是否常年生产 参与样品生产人员登记表 姓 名 部 门 职务或职称 所在岗位 其他 （申请人公章） 年 月 日 填表说明： 注 1：申请人可自行编号。 注 2：本表一式四份，其中三份原件，受理省局/国家局认证管理中心存一份原件，其余报 送国家食品药品监督管理局。