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小学因病缺课、追踪记录表 班级： 记录人： 周数星期性别姓名年龄缺课天数缺勤原因（描述症状、就诊记录）发病时间离校时间跟踪情况（天数/情况）返校时间备注男女发热腹泻呕吐皮疹结膜红肿黄疸受伤头痛/头晕其他医院诊断1天2天3天4天5天6天7天注：1. 班主任每天及时汇总本表，并上交校（园）医。2.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏内打“”。选择 “其他”，请注明相应症状。3.因病缺勤天数，每人4学时及以上记为一天，不足4小时计为半天。4.医院诊断名称填写以下代码：1.不详 2.感冒/上呼吸道感染/上感 3.气管炎/肺炎 4.水痘 5.风疹 6.麻疹 7.流行性腮腺炎 8.胃肠道疾病 9.肺结核/结核病 10.肝炎 11.脑炎/脑膜炎 12.眼病 13.心脏病 14.牙病 15.耳鼻喉疾病 16.泌尿系统疾病 17.神经衰弱 18.其他传染病（注明）。5.表格后附上学生家庭地址和家长联系方式