不合理处方干预记录表.doc

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患者姓名： 性别： 年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：临床诊断：处方及干预原因：须皮试药品，未注明试验结果处方用药与诊断不符药物剂量、剂型、用法不当注射剂溶媒选择不当潜在不当的药物相互作用存在说明书禁忌用药疑似重复用药其他用药不适宜情况处方干预结果：处方修改处方未修改不合理处方干预记录表 编号： 药师签名：