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进网作业电工体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名性 别出生年月照片工作单位文化程度身份证号工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史（是 否） 精神病史（是 否）内科血压 mmHg心医生签章肺腹部外科头颈脊椎四肢关节医生签章眼科视力左；右；色觉医生签章五官科听力左；右；耳疾医生签章心电图医生签章体检结论体检医院（盖章）本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。