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中学生健康体检表学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志（1无，0有）眼科裸眼视力右: 左:检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心肺肝脾外科身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其它体检结论： 体检医院（公章）：