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湖南省茶陵县 卫生院姓名性别年龄科别床号住院号单位或住址电话 彩色超声显像检查申请单 收费 元主要症状及体症：有关化验或其他检查：临床诊断： 申请医生： 申请日期：检查部位：腹部（肝、胆、脾、胰、双肾） 泌尿（双肾、输尿管、膀胱、前列腺）妇科（子宫、附件） 浅表器官（甲状腺、阴囊、乳腺、肿块）妊娠（胎儿、胎位） 其他（胸水、腹水） 注意事项：1、请持本申请单于B超室外按次序排队检查2、检查腹腔内脏器（如胆囊、胆道、胰腺、肿块等）时，要求检查前一天进素食，并于晚八时后至检查前不再进食和饮水。3、检查盆腔脏器（如早孕、妇科、膀胱、前列腺等）时，于检查前3-4小时不要排尿，若无尿，一定要在检查前一小时饮水500-1000mL。