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1、 护理个案病历姓名 层级 年 月病人入院护理评估单姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断： 收集资料时间： 入院主要原因： 既往史：无、有 （ ）药物依赖：无 、有（ ）过敏史：无 、有（ ）吸烟：无 、有（ 年 支天）饮酒：无 、偶尔、经常（ 年 ml天）饮食：正常、异常（ ）嗜好： 体重：无改变 、增加减少（ kg 月）原因 睡眠：正常 、异常（ hd）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无 、有（ ）自理：正常 、障碍（全部、部分 ）活动：自如 、改变 （ ） 排泄：大便：正
2、常 、异常 辅助药物 小便：正常 、异常 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损（部位 大小 ） 舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有 、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他： 安全:视力：正常 、异常 听力：正常 、异常 其他 对疾病的了解：无 、有 情绪：镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好：音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援单位社区支持：无 、有（经济、物质、人力、精神 ）专科护理评估：体温 脉搏 次min 呼吸 次min 血压 mmHg身高 cm 体重 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 责任护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 护理问题项目单姓名 病室 床号 住院号 开始日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名第 页护理计划单姓名 病室 床号 住院号 日期时间护理问题预期结果护理措施签名第 页护理记录单病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期时间护理记录护士签名第 页病人出院计划单病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题出院指导护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 年 月 日