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1、 ： 专家论坛 文章编号： （ ） 泌尿外科医生必须高度重视的尿源性脓毒血症 申吉泓，张白羽 （ 昆明医学院第一附属医院泌尿外科， 云南昆明 ） ， （ ， ， ， ） ： ， ， ， ， ： ； ； 摘要： 脓毒血症是临床常见的急症， 进展快， 病死率高， 医疗花费巨大， 严重危害着人类的生命健康。尿源性脓毒血症由泌尿道感 染造成， 随着泌尿外科微创技术的广泛应用以及细菌耐药性的不断增强， 尿源性脓毒血症发病率高且后果严重， 已经引起了越来 越多的重视。 关键词： 尿源性脓毒血症； 泌尿道感染； 泌尿外科 中图分类号： 文献标志码： ： 收稿日期： 修回日期： 作者简介： 申吉泓（ ） ，
2、男（ 朝鲜族） ， 教授 研究方向： 泌尿系感染 ： 早在 多年前著名的的“ 荷马史诗” 中， 就已 经出现了“ 脓毒血症” 一词。遗憾的是， 在医疗 科技飞速发展的今天， 感染及其所致的脓毒血症仍然 严重威胁着人类的生命和健康。近年来， 尽管得到了 全球各方面的专家重视， 但是脓毒血症死亡率仍无明 显改善。泌尿外科大夫对于如何判断和救治感染性 休克， 往往在临床工作中也存在严重的认识和能力不 足。脓毒血症被定义为存在可能或者被证实的感染 并伴有全身性的感染表现； 如脓毒血症加上其导致的 器官功能障碍或者低血压、 高乳酸、 少尿等组织低灌 注不足表现， 则定义为重症脓毒血症 。脓毒血症作 为一
3、种机体面对感染全身的、 恶性的宿主反应， 进展 极快， 一旦发展成重症脓毒血症， 甚至感染性休克、 多 器官功能衰竭， 往往难以纠正， 病死率极高， 医疗花费 巨大。全球每年将近有 万例脓毒血症 。在 我国， 脓毒血症患者平均每例花费负担约 美 元， 在美国及欧洲甚至更多 。目前， 重症脓毒血症 及感染性休克的死亡率仍高达 。 其中由泌尿系感染所致的比例达 。手术 导致的感染性休克即便救治成功也意味着高额的医 疗费用， 极易导致医疗纠纷等恶性事件发生， 因此泌 尿外科医生必须高度重视。 尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的 脓毒血症。常见的可能导致尿源性脓毒血症的疾患 包括泌尿系统的梗阻性
4、疾病， 如输尿管结石， 先天畸 形、 狭窄或者肿瘤， 前列腺增生； 一些泌尿系统有创介 入操作 或 治 疗， 如 经 皮 肾 镜 取 石 术 （ ， ） 、输 尿 管 镜 （ ） 、 尿道扩张或者经直肠前列腺穿刺等 。随着 科学技术的进步， 内镜及腹腔镜为代表的微创技术得 到了空前的发展。目前， 膀胱镜、 肾镜、 输尿管硬镜及 软镜、 腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜已经能完成大部 分泌尿外科手术。但与开放手术不同， 结石和前列腺 手术都需要在一定冲洗压力下完成， 因此由泌尿系微 创手术所引发的脓毒血症在临床工作中就更易发生， 由于对此缺乏预见性或处理不当等， 往往后果严重。 泌尿系手术因何容易造成
5、尿源性脓毒血症 泌尿系统解剖及病理生理泌尿系统经尿道与 外界相通， 为致病菌的侵入提供了天然的路径， 在正 常的尿液冲刷以及黏膜等天然屏障作用保护下， 细菌 不易停留及繁殖。当泌尿生殖系统发生病理改变， 感 染防御功能下降， 致病菌就容易侵入并且定植， 引发 感染。此类病理改变有：泌尿系统梗阻： 在泌尿外 科常见的疾病中， 肿瘤、 结石、 畸形狭窄、 前列腺增生 等都可以造成梗阻， 当尿液排泌不畅， 尿路及生殖道 上皮防御细菌的能力下降， 作为人体代谢废物的尿液 现代泌尿外科杂志 年月第 卷第期 ： 中本来具有杀菌抑菌作用的尿素氮转变为尿氨， 成为 细菌生长繁殖良好的培养基， 从而导致感染的发
6、生。 特别是泌尿系结石， 与梗阻以及感染之存在互为因 果， 互相影响。 等超过 年的研 究统计： 在尿源性感染性休克中， 病例与泌尿道 梗阻有关； 在接受有创介入操作后， 可能发生尿 源性脓毒血症； 泌尿系梗阻性疾病中， 为输尿管 结石， 为肿瘤， 妊娠和泌尿道畸形各占， 外科 手术所致比例为；医源性因素： 泌尿生殖系统 近似一个连通的管道， 泌尿外科手术中大量的侵入性 操作， 比如膀胱镜、 输尿管镜、 尿道扩张甚至是导尿 等， 不可避免地把外界细菌带入体内同时对作为天然 屏障的尿道黏膜造成损伤， 也为细菌侵润繁殖创造了 条件。泌尿外科腔道内镜手术， 经常需要借助循环水 来暴露视野进行操作，
7、结石手术中往往还使用加压 泵。肾盂存在肾盂淋巴管、 肾盂静脉、 肾盂肾窦、 肾盂 肾小管等返流机制， 膀胱尿道黏膜实质也是一层半透 膜， 特别是在医源性创伤的情况下， 黏膜和静脉发生 损伤， 各种冲洗液极易快速入血。在较长时间局部高 压状态下碎石， 致病菌或内毒素能够大量释放并且直 接快速侵入循环系统。此类患者若长时间手术， 就像 用注射器直接注射细菌或内毒素， 其结果的严重可想 而知。临床上经皮肾镜或输尿管镜术后的尿源性脓 毒血症有发生， 进展极快， 致死率或致残率高。 机体抗病能力的下降泌尿外科患者常合并有 糖尿病、 贫血、 低蛋白血症等慢性疾病， 如果患者年龄 较大， 又如器官移植术后、
8、 恶性肿瘤接受化疗或者激 素治疗的免疫抑制的患者、 艾滋病患者等， 由于机体 本身防御力降低， 容易发生尿源性脓毒血症 。 细菌耐药性近年来， 由于抗生素被滥用， 细菌 耐药性不断增强， 特别是多重耐药的细菌越来越多。 尿路致病菌可以在包括尿路上皮、 结石或者如尿管、 输尿管支架上形成细菌生物膜（ ） 样特定结构， 对普通抗感染治疗的抵抗明显增强。泌尿系疾病不 少为慢性疾病， 患者可能接受过多次甚至长期的抗感 染治疗， 使得泌尿系致病菌的耐药性不断增强以及耐 药菌株的不断增多， 这些都给临床治疗带来了很大的 麻烦。 尿源性脓毒血症的临床诊断 当泌尿生殖系统感染出现临床感染症状并且伴 有全身炎症
9、反应综合征（ ， ） 的征象（ 发热或体温降低、 白 细胞升高或降低、 心动过速、 呼吸急促） 即可诊断。由 于脓毒血症进展极快， 早期的诊断处理能够明显降低 其死亡率 ， 因此， 对于泌尿生殖系统感染相关的临 床症状及体征应该引起重视， 包括腰背部的疼痛， 触 痛、 叩击痛， 尿频、 尿急、 尿痛等膀胱刺激症状， 尿潴 留， 前列腺以及阴囊疼痛等。但是， 在临床工作中， 尿 源性脓毒血症来势凶猛， 往往相关的症状和体征还未 显现， 患者病情就已经危重， 可预见性差。在我们的 经验中， 许多脓毒血症患者早期会出现精神症状， 如 烦躁、 嗜睡； 血压的一过性升高， 随之出现的就是休克 血压； 持
10、续性心率增快等。早期由于经验不足， 我们 常忽略了这些异常， 当明显的感染性休克发生才进行 诊治， 往往陷入被动， 这些血的教训值得我们对于高 危的患者提高警惕。 尿源性脓毒血症的治疗 由于脓毒血症的进展迅速， 提高警惕， 早期筛查 评估， 准确判断以及及时处理尤为重要。对于尿源性 脓毒血症的治疗， 结合脓毒症救治行动（ ， ） 最新版的治疗指南 ， 一旦发 现， 应在内进行以下措施：检测患者血乳酸水 平。在迅速给予广谱强力抗感染治疗之前行血及 相关的可疑体液或分泌物培养。在培养结果回报之 前， 应予经验性抗微生物治疗。在前内， 抗微生 物治疗每延误平均存活率会下降约 。 对于低血压或者血乳酸
11、 的患者迅速给 予 晶体液复苏。在内， 如果对初期的 液体复苏效果不佳， 应该加用以去甲肾上腺素为首选 的血管升压药， 使得患者平均动脉压（ ， ） 。如果对液体复苏及血 管升压药物反应不佳， 可使用糖皮质激素， 如氢化可 的松 。及时的影像学检查， 对于血乳酸、 降 钙素、 中心静脉压（ ， ） 等 的动态监测， 以及多学科的及时支持也非常重要。在 治疗中我们还应该注意：引起脓毒血症的病原体包 括革兰氏阳性菌、 革兰氏阴性菌甚至真菌。但是目前 尿源性脓毒血症的最主要致病菌仍然是革兰氏阴性 菌 。我院发生的 余例脓毒血症的培养结果 以上是由大肠杆菌引起， 而针对大肠杆菌应当首 先考虑碳氢酶烯类
12、抗生素， 该类抗生素一般对大肠杆 菌都有很好的敏感性， 同时对内毒素也有很强的中和 作用， 毒副作用也较轻。 等 对 中尿源性脓毒血症病原菌研究发现， 不同重 症监护室（ ， ） 病原菌谱及其敏 感性不同。在病原菌明确后， 应根据具体药敏结果选 择能够准确覆盖的抗微生物药物。如果造成尿源 性脓毒血症的复杂因素明确， 应在内控制这些因 ， ： 素， 如留置尿管、 双管或经皮肾造瘘术解除梗阻； 当 脓毒血症得到控制后， 应该运用泌尿外科技术去除这 些因素。此外， 对于泌尿系梗阻， 输尿管支架植入和 经皮肾造瘘术的效果没有显著差异 ， 。 尿源性脓毒血症的预防 尿源性脓毒血症的预防， 重要的是思想上
13、的高度 重视和预见性， 对于存在尿常规异常、 感染性结石的 影像表现以及存在其他高危因素， 术前就应做好准备 工作。泌尿系梗阻是造成尿源性脓毒血症的重要因 素， 尽早运用适当方法解除梗阻并合理使用抗生素是 预防的重要手段。因此， 在手术前进行尿液等培养， 根据具体结果或者经验性在术前、 术中甚至术后预防 性使用抗生素是有必要的。 等 报道， 在 术前周使用 能够显著降低尿路感染 及尿源性脓毒血症发病率。术中发现存在感染迹象， 应该考虑尽快结束或中止手术， 结石手术中尽量降低 灌注压力， 术后引流通畅， 对于复杂结石采取大通道、 多通道甚至分期手术等， 能够减少病原菌入血的机 会， 也是预防尿源
14、性脓毒血症的重要手段。术后密切 观察， 尽早发现感染性休克的早期征兆， 也是提高救 治成功率的关键。 泌尿系感染是最为普遍和常见的问题， 发生尿源 性脓毒血症最常见的原因首先是思想上不够重视， 重 视手术操作过程而忽略了对并发症的认识， 其次高估 了对感染性休克的 救 治能力， 另 外 就 是 过 度 依 赖 ， 一旦发生， 未在第一时间做出正确处置， 耽误了 宝贵的救治时间。提高手术技巧也是非常重要的一 个方面， 良好的手术技巧可以保证术中较轻的副损伤 并减少手术时间， 从而保证手术的安全性。只要泌尿 外科的医务人员从以上个方面能够更加注意， 大幅 度降低尿源性脓毒血症是完全可以做到的。 参考文献： ， ， ， ： ： ， ， （） ： ， ， ， ， ， （ ） ： ， ， ， ， ， （ ） ： ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ， ， ： ： ： ， ： ， ， ， ， ， （ ） ： ， ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ： ， ， （） ： （ 编辑王 玮） 现代泌尿外科杂志 年月第 卷第期