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1、综述 涎腺内窥镜的临床应用 祁森荣 王松灵 近10年来内窥镜在大唾液腺导管系统的应用取得了 很大进步,逐渐形成了一种新的诊治技术 涎腺内窥镜。 它不仅可以明确诊断和定位导管内的阻塞,而且还能进行微 创性手术治疗。这一方法越来越引起各国学者的关注,并进 行了深入的研究,现将研究状况综述如下。 一、 涎腺内窥镜的发展史 微创性内窥镜技术最早被用于治疗胆结石和肾结石。 1991年Katz1首先将一种直径为018 mm可弯性微细内窥镜 引入大涎腺导管系统,用于诊断和治疗涎石症。K onigsberger 等2在1993年运用可弯性内窥镜联合体内休克波碎石器粉 碎结石。Arzoz等325在1993年介绍
2、使用1 mm工作通道的 211 mm硬性微细尿道内窥镜以体内气动(气冲击)碎石器或 激光碎石器治疗涎腺结石。Nahlieli等6210在1994年描述了 使用硬性微细内窥镜诊治涎腺阻塞性疾病,并报道了他们的 使用经验,包括微细解剖和病理生理发现及涎腺阻塞性疾病 的治疗方法。随着研究的深入,涎腺内窥镜已成为诊治涎腺 疾病的一种新方法。 二、 涎腺内窥镜系统的组成 涎腺内窥镜系统是由内窥镜检查系统、 内窥镜手术器 材、 照像机及图像打印机、 摄像系统、 手术附加器械等组成。 涎腺内窥镜主要分为3类:可弯性、 硬性和半硬性。硬性内 窥镜不易折断,并能提供比可弯性内窥镜更清晰的图像;缺 点在于不能弯曲
3、,无法通过锐利的转角。半硬性内窥镜综合 了二者的优点,可能是一种更好的选择。各种各样的钳子和 其他微小手术器械进入硬性、 半硬性内窥镜,较进入可弯性 内窥镜更容易。Neder和Nahlieli11报道可弯性内窥镜造成 的创伤要小于硬性内窥镜,但操作难度大于后者。 三、 涎腺内窥镜的临床应用 涎腺内窥镜的适应证: 传统方法取石有困难时; 腮 腺、 颌下腺导管前部结石取石术后,扫描导管系统寻找残余 结石; 涎腺造影和超声检查提示有明确的导管扩张和狭 窄; 无明显原因大涎腺反复肿胀。涎腺内窥镜检查在门诊 局麻下即可进行,用时3060 min。全身情况允许,并能配 合操作的患者年龄不限7 ,9。 在行
4、涎腺内窥镜检查前,应先行涎腺造影和超声检查。 造影能够显示导管系统的结构、 可能的变异、 评价导管的潜 在扩张能力。内窥镜进入导管有以下方法9: 探头直接进 作者单位:100050首都医科大学附属北京口腔医院涎腺疾病 中心 入涎腺的天然导管口; 通过导管乳头切开术扩大开口后进 入; 通过导管探查术(包括外科解剖分离暴露导管前部,纵 向切开导管直到管径允许内窥镜插入 ) ; 通过涎腺结石取 石术开口处的导管引入。在行内窥镜操作时灌洗是必需的。 对于阻塞性涎腺疾病,涎腺内窥镜是惟一能够准确诊断 阻塞原因的方法10 ,12,同时它能直接观察在不同状态下导 管内壁上皮形态学表现。Yuasa等13、Na
5、hlieli等14报道在 健康涎腺或短期涎液淤积的涎腺内导管衬里光滑,反射白 光,并可见大量的血管影像;慢性涎腺炎或长期有结石的导 管壁则显示出折叠影像,水肿、 淤斑、 血管扩张、 血管数目减 少和管壁纤维变性。此外还能在导管内观察到许多分泌性 菌膜,它们可能是引起复发的感染源13。通过内窥镜检查 使我们对引起阻塞的原因9 ,15 ,16有了更全面的认识。除了 已知的结石、 异物等原因引起的狭窄可造成阻塞外,导管结 构异常、 息肉、 粘液栓子、 导管扭转等都可引起阻塞性涎腺疾 病,其中的一些病因是使用其他检查方法无法获得的。 Nahlieli和Baruchin12回顾236例疑为涎腺阻塞性疾病
6、 者后认为,涎腺内窥镜是治疗涎石症、 涎腺炎和涎腺其他阻 塞性疾病安全有效,并避免昂贵复杂手术的一种微创手术方 法,其避免了许多原来需要经口内切口,复杂且破坏解剖结 构的取石术及腺体摘除术。内窥镜取石方法包括9: 用篮 状抓取器或负压吸引器取单块小结石; 用钳子压碎大块结 石,然后吸出小块碎片;用体内碎石器(如休克波2、 激 光5)形成结石碎片; 碎石器、 篮状抓取器、 负压吸引联合 使用。涎石症有9 %18 %的复发率17,其中可能的原因是 残余的小结石和菌膜,所以在大结石需要手术取石时,可用 内窥镜搜索和去除残余小结石和菌膜,从而降低复发率。 对于导管息肉可在内窥镜辅助下,小的活检钳或篮状
7、抓 取器治疗。 由于导管狭窄和导管扭转引起的涎腺阻塞性疾病可行 导管扩张治疗9。如狭窄不足管径的1/ 2 ,可用加压的生理 盐水扩管;严重的狭窄,可用充气气球扩管;仍无效时,可用 钝性填塞器扩管,再辅以气球充气扩管;导管扭转者,一般用 气球充气法将扭转的锐角变成钝角(必要时辅以导管成形 术 ) , 术毕插入聚乙烯管作为支架保持2周,对于是否应用支 架仍有争议。术后应用抗生素防止感染9。 对无结石的慢性涎腺炎患者,大量的等渗生理盐水冲洗 可取得一定的效果,原理可能为大量的灌洗去除了导管内残 余的分泌性菌膜,消除了局部的感染源。 急性涎腺炎是内窥镜手术的绝对禁忌证。相对禁忌证 651中华口腔医学杂
8、志2003年3月第38卷第2期 Chin J Stomatol , March 2003 , Vol 38 , No. 2 包括: 导管腔不能扩大到113 mm; 结石超过10 mm ,很难 压碎取出者; 腺体实质内的结石。 术后严重的并发症很少9,3 %出现术后感染,4 %出现 术后导管狭窄(部分患者可行导管扩张治疗,少部分患者需 要切除腺体 ) , 极少出现暂时性舌神经麻痹和舌下囊肿。由 于灌洗操作的影响,全部患者术后均出现腺体肿胀,随着液 体排出几小时后肿胀逐渐消失。 四、 涎腺内窥镜与传统方法的比较 检查涎腺疾病传统的影像学方法主要有X线平片、 超 声、 涎腺造影、CT、MRI等13
9、,17。X线平片只能反映足够大的 阳性结石。在颌下腺导管中9417 %的结石能被平片检 出18,腮腺导管内结石多为X线透射的15,故X线平片检 出率较低。B超除了能显示产生强回声的结石外,可能通过 回声信号水平降低反映腺体处于炎症状态13。涎腺造影能 够借助对比剂显示大涎腺导管系统和部分反映涎腺实质状 况及腺体排空能力16。适于发现平片无法发现的阴性结石 或X线透射异物及判断由此而阻塞引起的腺体破坏范围, 但有时阴性结石与导管狭窄是无法鉴别的。对碘制剂过敏 者,造影检查无法施行。由于软组织间缺乏密度对比,所以 CT无法观察涎腺的导管系统。MRI理论上可分辨含液体多 的导管系统,但由于空间分辨率
10、低,仍无法得出阻塞的真实 原因,并且价格昂贵。涎腺内窥镜能直接观察导管系统,间 接反映腺体状况,这种微创检查无明显不良反应,可重复检 查,进行横纵向对比。 阻塞性涎腺炎的治疗目前可以大体分为保守治疗和手 术治疗。对于反复发作病情严重的患者保守疗法显然是无 效的。对结石或异物位于导管前部的患者可行经导管取石 术,其余的在多数情况下需做腺体摘除术。涎腺内窥镜作为 保守治疗和手术治疗的折中方法,即可解决保守治疗不能解 决的问题,又可以避免手术给患者带来的心理和生理打击。 由于受涎腺导管管径的限制,内窥镜检查虽然在诊断阻 塞性涎腺疾病时是首选的方法,但还需配合能够反映整个涎 腺实质的超声及涎腺造影。内
11、窥镜检查是有创检查,仍要重 视无菌操作并预防术后感染。对于阻塞发生在导管深部或 腺体实质及阻塞致腺体功能丧失的患者,手术可能是无法避 免的。 五、 涎腺内窥镜的应用展望 目前国外对涎腺内窥镜的研究主要集中在涎腺阻塞性 疾病的诊断和治疗,而国内尚无应用的报道。根据内窥镜可 直接观察导管系统这一特点,我们可以对涎腺疾病的导管系 统进行观察,探讨在不同疾病中导管系统是否存在着有诊断 意义的形态学改变,希望能够找到反映疾病新的诊断依据。 内窥镜能在直视下观察导管系统,并能导入微细手术器械, 这为治疗涎腺疾病提供了新的方法,且这种方法是微创的。 总之,涎腺内窥镜是一种用于诊断、 治疗涎石症及涎腺 炎的全
12、新、 成功的方法。目前国内外对内窥镜在涎腺中应用 的研究尚少,随着研究的深入它有望成为诊治涎腺疾病的一 种实用方法,具有广阔的应用前景。 参考文献 1Katz PH. Endoscopie des glands salivaires ( Endoscopy of the salivary glands) . Ann Radiol (Paris) , 1991 ,34:1102116. 2K onigsberger R , Feyh G A , G oetz A , et al. Endoscopically2controlled electrohydraulic intracorporeal
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