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1、 李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验 毛堂友 指导：李军祥北京中医药大学东方医院消化内科 100078摘要：本文从“辨外感内伤”、“明五脏六腑”、“分虚实寒热”、“析痰湿淤滞”、“举典型医案”等五个方面介绍李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验。李军祥教授认为，顽固性呃逆病机复杂，病程较长，其病位在膈，常涉及脾胃、肝胆、肺肠与肾，其病性为寒热错杂，虚实相兼，故在治疗上，当辨其病位，明其病性，抓其病机，随证治之。关键词: 李军祥教授 顽固性呃逆 经验呃逆，俗称“打嗝”，古称“哕”，是膈肌不自主痉挛时发出的短促而响亮的声音。中医学认为，呃逆乃胃气上逆动膈所致的，以气逆上冲、喉间呃呃、声短而频、难以自制为主要表
2、现的病症。通常将持续痉挛超过48小时而未停止者，称为顽固性呃逆，其将严重影响人们的工作与休息。李军祥教授系北京中医药大学东方医院消化科主任，曾师从董建华院士、田德禄教授、钱英教授等中西医学界著名的消化内科专家，对顽固性呃逆的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊于侧，得师亲临教诲，获益颇多，现将其治疗顽固性呃逆的经验简述如下：1. 辨外感内伤李军祥教授认为，凡呃逆一证，总由胃气上逆，扰动膈肌而成，然胃气以降为顺，之所以上逆，原因不外其二：一为外感，一为内伤。外感者，得之风寒暑湿燥火；内伤者，得之脾胃肝胆肺肠，而顽固性呃逆者，常相兼为病，或外感引动内伤，或内伤诱使外感，故治疗上，当先辩其外感内伤，以
3、去其本因，降其标逆。外感者，得之风寒暑湿燥火，其气犯于肌表，卫气郁滞，肺之宣降失常，而肺胃同主肃降，经脉相互连属，肺气不降，胃气亦随之上逆，动膈致呃。如伤寒论第3条所言，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此即外感之呃逆也，法当与麻黄汤。推而演之，伤寒也好，中风也罢，但使肺气郁闭，皆可致呃。临床中，很多顽固性呃逆者，其内脏调和，然诸药不效，细追其由，常因多年或多月前感受外邪，或为风寒暑，或为湿燥火，其时治疗失当，虽典型症状消失，然邪气未尽，郁于肌表，其后或护养失当，或再次感邪，以致呃逆内生，如若对症处理，常难以取效，此时当辩证求因，宣肺解郁，或麻黄汤，或
4、桂枝汤，或小柴胡，或银翘散，随证治之。内伤者，或为本脏受邪，胃气上逆；或为他脏失调，扰及胃气。本脏受邪者，脾胃也。他脏者，或为肝胆，或为肺肠，或为肾脏，皆可致胃气上逆也。素问咳论有言，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，李军祥教授推而演之，曰五脏六腑皆可令人呃，非独胃也。2. 明五脏六腑2.1本脏受邪本脏者，脾胃也。素问口问篇言：“帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，居还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”素问宣明五气篇有言：“胃为气逆，为哕为恐。”又素问至真要大论言：阳明之复，呕吐咳哕，太阳之复，唾出清水，及为哕噫。”此三条皆言脾胃
5、受邪所致之哕逆也。盖脾气主升，胃气主降，若脾胃受邪，或外邪入里，或饮食所伤，或情志失调，致使脾胃升降失调，中焦斡旋失司，脾气不升，胃气不降，反而上逆，因作呃。2.2他脏失调2.21 肝郁肝郁者，此临床很常见，如古今医统大全咳逆言及，“凡有认气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”当今社会，生活节奏快，精神压力大，所谓多思气结，久思伤脾，故常有肝郁而犯胃者，如伤寒论96条之心烦喜呕。哕呕者，异名而理同也，故治疗上，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，师常予柴胡桂枝汤或柴胡加龙牡汤加减，和解少阳，疏肝健脾和胃，。2.22 肺逆肺逆者，肺气不降而上逆也。肺胃同主肃降，肺气上逆，必然引动胃气上逆
6、，而作呃。如临证指南呃中所言：“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理中驱阴，从中调治为法。”【2】师常予三拗汤加减，宣肺解郁，以降肺逆。2.23 肠阻 伤寒论381条言：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”此条即言肠阻所致的呃逆也。盖胃主降，肠主通，二者同时以降为顺，若肠道壅阻，气机不降，不降则上逆，致使胃气上逆以作呃也。师常予小承气汤加减，或于主方中加入酒军、瓜蒌、枳实之辈，以通腑气，而达降胃气之目的。2.24 肾虚 素问宝命全形论言“病深者，其声哕。”李军祥教授认为，此处之“病深”，即肾虚的表现，或为大病久病及肾，或虚羸之极，或虚损误攻，以致肾虚纳气失司，一
7、身之气未得肾之吸纳，反而上逆，上浮动膈为逆也。素问三部九候论中亦有言，“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必以哕噫。”此为最危之候，急当补肾纳气，固其根本，以防元气之虚脱，师常予金匮肾气丸加减，以先天助后天，后天托先天。 3. 分虚实寒热伤寒论194条有言：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”209条云：“若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。”226条云：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”又380条云：“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气弗郁，复与之水，因得哕，所以然者，胃中虚冷故也。”此四条
8、即言胃中虚寒之呃逆，或因攻下，或因大吐，或因发汗，致使胃中虚寒，脾气不升，胃气不降，上逆作呃。师于此常用附子理中丸或者香砂六君子汤加减。素问至真要大论有言：“诸逆冲上，皆属于热。”景岳全书呃逆亦云：“胃火为逆者，其证极多，但察其脉见滑实而形气不虚，胸膈有滞，或大便坚实或不行者，皆其胃中有火，所以上冲为呃，但降其火，其呃自止。”此二条言胃中实热之呃逆，或因外邪入里化热，或因嗜食辛辣刺激之品，致使胃火丛生，胃气不降，发为呃逆。师常用大黄黄连泻心汤或黄连解毒汤加减。4. 析痰湿淤滞痰、湿、淤、滞，此四者既是机体与疾病正邪斗争的病理产物，亦是产生新一轮病理斗争的致病因素，从而在疾病与机体之间形成了恶性
9、循环，故而治病时急当去之。无论是痰、湿，还是淤、滞，名虽四物，然其致病机理则一，素问灵兰秘典论有言：胃为仓廪之官，五味出焉。胃腑既主受纳，化生五味，自然对其内环境要求严格，若夹痰、夹湿、夹食、夹淤，必然影响其通降功能，气机不降而上逆，以致呃逆。夹痰者，师常用二陈汤或旋覆代赭汤理气化痰，痰热者，用黄连温胆汤清热化痰，湿热者，予连朴饮清热化湿；夹淤者，常以丹参饮活血化瘀；夹滞者，与鸡内金、焦三仙以健脾消食。若其中相因为病，则法亦随变，随证治之。5. 举典型医案患者，女，67岁，2012年7月12日初诊。患者自诉2年前无明显诱因出现呃逆，服用诸多药物，效果不显，现仍呃逆，日夜不休，影响睡眠，伴面色晦
10、暗，神疲乏力，上腹堵闷，无反酸烧心，无恶心呕吐，口干口粘，纳食尚可，大便偏干，小便平，舌质红，苔黄腻，脉细。既往胆囊切除术后6年。脉症合参，师辩证属湿热蕴脾，胃气上逆，拟连朴饮合旋覆代赭汤加减：黄连6g厚朴10g姜半夏9g干芦根30g石菖蒲15g陈皮10g茯苓15g旋覆花（包）10g广郁金10g代赭石30g党参15g炙甘草6g檀香5g天花粉30g。5剂。二诊（2012/7/17）：药后诸症减轻，仍口干口粘，大便偏干，虑其湿热未尽，腑气不通，上方加苍术10g 酒军6g以加强清热利湿，通腑降气之功。三诊（2012/7/24）：药后呃逆明显缓解，昼日未作，患者自诉平素时有恐惧感，心烦心悸，舌淡红，苔
11、白，脉细。虑其湿热渐尽，虚像渐露，结合患者时有恐惧感，考虑此呃逆与肝郁乘脾，胃气上逆有关，处以柴胡桂枝汤合旋覆代赭汤加减：柴胡10g黄芩15g姜半夏9g 桂枝10g白芍10g红景天30g生龙牡各30g琥珀3g厚朴10g石菖蒲15g干芦根30g旋覆花（包）10g郁金10g代赭石30 炙甘草6g 党参15g 檀香6g。四诊（2012/8/2）：药后诸症明显缓解，呃逆基本消失，仅子时发作，大便偏干，舌质红，苔少，脉弦。守上方去党参，加西洋参10g天花粉30g 酒军10g。五诊（2010/9/18）：药后诸症不显，自行停药。昨夜间呃逆又作，日晡胃脘疼痛胀满，无心慌心悸，二便平，舌红，苔剥，脉细。患者药
12、后症状虽无，但湿性缠绵，本当续服以固疗效，但其未予坚持，致病反复。现四诊合参，考虑热除而痰湿仍在，阴虚渐露，处旋覆代赭汤合一贯煎加减：旋覆花（包）10g代赭石30g太子参15g姜半夏9g茯苓15g陈皮10g生地15g 白芍10 g北沙参15g枸杞子15g麦冬30g川楝子9g丁香10g炙甘草6g檀香6g浙贝母30g 蒲公英30g。六诊（2012/10/9）:药后呃逆、胃脘胀痛消失，然前日受凉后出现咳嗽，呃逆复作，考虑外邪犯肺，肺失宣降，以致胃气上逆，故加炙麻黄10g杏仁10g以宣肺气。七诊（2012/10/16）呃逆、咳嗽消失，舌红,苔黄腻,脉细。症状虽去，但湿热未尽，虚像渐显，结合四诊，予以疏
13、肝健脾，和胃降逆，佐以滋阴，处方如下：柴胡10g黄芩15g姜半夏9g桂枝10g白芍10g生龙牡各10g琥珀3g檀香6g酒军10g旋覆花10g代赭石30g丁香10g太子参15g瓜蒌30g麦冬30g石菖蒲15g远志10g藿香10g炙甘草6g。药后呃逆未作，再继用此方服用三月余，随访至今，呃逆未复。6. 结语李军祥教授治疗顽固性呃逆甚多，疗效显著，其疗程或为两月，或为半年，然日后追访，均未复发。对于顽固性呃逆的治疗，李军祥教授认为，此类疾病，常是多脏腑相兼为病，病程较久，寒热错杂，虚实相兼，疗程一般较长，有所反复是正常现象，此乃机体正气积累、正邪斗争的过程，所以在治疗过程中，要及时抓住疾病的虚实变化、寒热转机，观其脉证，知犯何逆，随证治之，同时要对患者适时加以心理疏导，增加治病信心，医患配合，才能取得满意的疗效。