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1、第二节 上肢运动学二、肘关节运动学（一）肘关节的组成和运动方向（二）肘关节的功能解剖（三）肘关节的生物力学（一）肘关节的组成和运动方向1肘关节的组成 肘关节是一个复合关节，由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节三个单关节,共同包在一个关节囊内所构成。（1）肱尺关节：由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成，属滑车关节，可作屈、伸运动。 （2）肱桡关节：由肱骨小头与桡骨头关节凹构成，属球窝关节，可作屈、伸和回旋运动。因受肱尺关节的制约，其外展、内收运动不能进行。 （3）桡尺近侧关节：由桡骨环状关节面与尺骨的桡切迹构成，属圆柱关节,可作回旋运动。l 辅助结构：尺侧副韧带、桡侧副韧带、桡骨环状韧带。l 关节特点：关
2、节囊的前后壁薄弱而松弛，有肌肉保护，两侧关节囊增厚并有韧带加固。l 运动：屈伸（肱尺和肱桡关节）、回旋（肱桡和桡尺近侧关节）。l 尺侧副韧带：前束起于肱骨内侧髁的前下方，止于尺骨冠突内缘；后束起于肱骨内侧髁的内下方，止于尺骨鹰嘴内侧的骨面，其纤维呈扇形排列。l 桡侧副韧带：起于肱骨外侧髁的外下方，其纤维部分止于桡骨环状韧带，部分止于尺骨冠突的外下方。l 桡骨环状韧带：起于尺骨桡切迹的前缘，止于尺骨桡切迹的后缘。2肘关节的运动方向l 肘关节的关节面属于滑车、球窝、圆柱关节。从整体来看，肘关节只有冠状轴和垂直轴两个运动轴。l 冠状轴为肱尺部和肱桡部共有，前臂可绕此轴做屈伸运动；l 垂直轴为肱桡部和
3、桡尺部共有，前臂可绕此轴做内旋、外旋运动。l 由于肱尺部只有冠状轴，尺骨不能做外展、内收运动，从而限制了桡骨在肱桡部的内收、外展运动。（二）肘关节的功能解剖1运动肘关节的主要肌群l 屈：肱二头肌、肱肌、肱桡肌和旋前圆肌l 伸：肱三头肌和肘肌l 旋前：旋前圆肌和旋前方肌l 旋后：肱二头肌和旋后肌（1）肱二头肌l 起点：分长、短二头。长头起于肩胛骨的盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。l 止点：桡骨粗隆和前臂筋膜。l 作用：近端固定时，屈肩、屈肘及使前臂旋后；远端固定时，使上臂向前臂靠拢。 （2）肱肌l 起点：肱骨前面下半部。l 止点：尺骨粗隆。l 作用：近端固定时，使前臂向上臂靠拢；远端固定时，使上臂
4、向前臂靠拢。 （3）肱三头肌l 起点：分长头、内侧头和外侧头。长头起于肩胛骨盂下粗隆，外侧头起于肱骨体外上部，内侧头起于肱骨体内下部l 止点：尺骨粗隆。l 作用：近端固定时，使前臂于肘关节处伸，长头使上臂在肩关节处伸；远端固定时，使上臂在肘关节处伸。 （4）肘肌l 起点：肱骨外上髁。l 止点：尺骨背面上部。l 作用：伸展肘关节。（5）肱桡肌l 起点：肱骨外上髁上方l 止点：桡骨茎突。l 作用：屈曲肘关节。 （6）旋前圆肌l 起点：肱骨内上髁。l 止点：桡骨体中部外侧。l 作用：屈曲肘关节，内旋前臂。（7）旋前方肌l 起点：尺骨前下1/4处。l 止点：桡骨前下1/4处。l 作用：内旋前臂。（8）
5、旋后肌l 起点：肱骨外上髁和尺骨上部背面。l 止点：桡骨背面上1/3处。l 作用：外旋前臂。l 2肘关节脱位及治疗（1）概述 正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸180，屈30）。 肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年。（2）病因病机 l 由传达暴力和杠杆作用所造成。l 跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺
6、骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。l 由于暴力方向不同，尺骨鹰嘴除向后移位外，有时还可向内侧或外侧移位，有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剥离，以致形成血肿，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有时骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。l 肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。（3）临床表现 脱位的特殊表现 肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120140，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系
7、被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。（4）诊断 X线检查 肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况， 并与髁上骨折相区别。（5）治疗l 新鲜肘关节后脱位l 手法复位，多用牵引复位法。复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90位，34周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可作桡骨小头切除。 l 陈旧性脱位l 陈旧性肘关节脱位，损伤在三个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护
8、神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。l 肘关节前脱位l 手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位。复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。5尺骨鹰嘴滑囊炎及治疗（1）概述 l 在尺骨鹰嘴部位，肱三头肌腱附着于鹰嘴突处有两个滑囊，一个处于鹰嘴突和肌腱之间，称为肱三头肌下滑囊；一个处于皮肤与鹰嘴突和肌腱之间，在肘后皮下，故称鹰嘴皮下滑囊。正常的滑囊有润滑肌腱来回活动及缓冲局部机械冲击、摩擦的作用。 （2）病因病机 l 常因局部撞伤或反复摩擦等机械刺激过度而引
9、起创伤性炎症，多表现于皮下滑囊无菌性炎症，出现局部肿胀、疼痛等症状。本病多发于矿工及用肘部支撑用力的工种，所以有矿工肘之称。（3）临床表现 l 尺骨鹰嘴部位呈现圆形或椭圆形肿胀，大小不等，直径约1cm2.5cm，肿块可以活动，位于皮下，质软，有轻度波动感，伴压痛，皮色大都不红。肘部活动无明显影响。如伴继发感染，则局部红肿疼痛，患肢无力，屈肘轻度受限。 （4）治疗鹰嘴滑囊炎的治疗 以非手术治疗为主：首先应进行囊内穿刺抽尽积液，囊腔内注入皮质类固醇激素1ml或硬化剂1ml，肘部覆以软垫加压包扎。每周一次，可治疗3次。并用三角巾悬吊患肢制动。注意要避免不适当的按摩、针刺。如果并发感染，则应切开引流，
10、并应用抗菌素。l 经上述非手术治疗无效，或病史较长，囊壁已增厚者，可手术切除。手术应完全切除滑囊，将皮下组织与骨膜缝合，消灭死腔，放置引流条。肘关节置于极度屈曲位固定。术后2448小时拔除引流条，1周后去除固定，可活动肘关节。l 无论非手术疗法期间或手术疗法后都可适当口服或外用活血化瘀、消肿止痛之中药，或配合TDP照射等理疗方法。（三）肘关节的生物力学 1.肘关节的运动范围l 肘关节是由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节组成的复合关节，其中，肱尺关节是肘关节的主导关节。l 肘关节的主要运动形式是屈、伸运动，其次是由桡尺近侧关节与桡尺远侧关节联合运动，完成前臂的内旋、外旋运动。l 肘关节平均屈14
11、5（120160）。屈肘到最大范围时，尺骨的冠突进入肱骨的冠突窝，而限制肘关节的进一步屈曲。l 在整个屈曲运动弧中，肘关节屈曲60140，这80是人们用上肢完成一般日常生活和工作所必需的运动范围，可称为肘关节的功能运动弧。l 肘关节平均伸展为0。伸肘到最大范围时，尺骨鹰嘴进入肱骨的鹰嘴窝而中止。瘦弱者可能有5或5以上的过伸。l 前臂旋前和旋后各90。在检查旋前旋后运动范围时，肘关节应半屈位，并贴于胸侧壁，这样可以防止肩关节旋转运动的参与。若肘部伸直，由于肩关节内旋和外旋的参与，手掌的旋转接近360。l 环转运动由于肘关节面形态，关节面之间十分适配以及强厚的侧副韧带，因此它的环转运动远小于肩、腕
12、和指部。l 当肘关节半屈位和臂固定不动时，若有一向后方向的力作用于前臂，这时肘关节会有小量的向后移位。在桡尺近侧关节，桡骨头可在肱骨小头上做被运动的前后方向的滑动。l 肘关节的紧锁位（最稳定位）是肘关节伸直位，前臂旋后5（以中间位为标准）。2.肘关节的稳定性 肘关节的稳定系统包括结构性稳定系统和动力性稳定系统。l 结构性稳定系统稳定环，由内侧柱、外侧柱、前柱和后柱组成。l 动力性稳定系统由跨越肘关节的肌群组成，包括前臂屈肌群、伸肌群、旋前圆肌、肱二头肌、肱三头肌、肱肌、肱桡肌等。 肘关节的稳定环l 内侧柱由内侧副韧带、尺骨鹰嘴内侧1/2和肱骨内侧髁组成l 外侧柱由桡骨头、外侧副韧带复合体、肱骨
13、外侧髁组成；l 前柱由尺骨冠突、前关节囊和肱二头肌组成；l 后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头肌组成。（1）肘关节尺侧副韧带复合体的解剖及生物力学作用l 尺侧副韧带复合体由尺侧副韧带的前束和后束组成。l 前束：肘关节屈曲60时紧张，90时其长度和肘关节完全伸直位时基本相同；90以上，其紧张度降低。l 后束：肘关节屈曲60以前，后束的紧张度无明显变化，屈曲90以上，后束的紧张度明显增加。l 作用：抵抗外翻应力。（2）肘关节桡侧副韧带复合体的解剖及生物力学作用l 桡侧副韧带复合体由桡侧副韧带和桡骨环状韧带组成。l 桡侧副韧带分为两个头，纵向纤维束止于环状韧带，而斜向纤维束止于尺骨上，桡侧副韧带连于尺
14、骨的部分为桡侧尺副韧带。l 桡侧副韧带对肘关节稳定性的作用仍不明确。有研究表明桡侧副韧带复合体抵抗肘关节外旋外翻应力，维持其后外侧旋转稳定性。 3.肘部的闭链运动 l 运动链：将人体一侧上下肢借助关节使之按一定顺序衔接起来，组成运动链。l 开链运动：指肢体近端固定而远端关节活动的运动。l 闭链运动：指肢体远端固定而近端关节活动的运动。胸大肌在闭链运动中可以内收肩部来伸肘。在做俯卧撑时很容易看到或触及胸大肌的作用。这种作用对脊髓损伤造成肱三头肌麻痹而胸大肌完好的病人十分有用，如推轻的物体，关抽屉、关门，这些动作都是将手放在物体上屈肘，随后胸大肌收缩达到伸肘的目的。4.肘关节的屈曲和伸展限制因素 肘关节屈曲主要受四个因素限制：l 尺骨冠突抵止肱骨冠突窝l 上臂及前臂前方肌肉的挤压l 后方关节囊、韧带的张力l 肱三头肌被动产生张力 肘关节伸展主要受三个因素限制：l 尺骨鹰嘴在肱骨鹰嘴窝内的冲击碰撞l 前方关节囊、韧带的张力l 肱二头肌被动产生张力注：1.伸展限制因素；2.肘过伸可出现鹰嘴骨折；3.也可鹰嘴无骨折但出现肘关节后脱位；