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1、表?为哮喘长期管理的阶梯式治疗方案 。 当哮 喘制 。 应每? 一 ? 个月复核 ?次患者的治疗 方案 。 如哮 急性发作时 , 应使用一个大剂量的药物治疗 , 使哮喘能 喘未被控制 , 则考虑升级 治疗 。 但 首先应 核查患者用 即刻控制?例如 , 在根据患者哮喘严重度相应 的水平而药技术 , 患者遵循用药计划的情况?避免变应原及其已 制订的治疗基础上 , 增加一个短程的全身激素治疗 或 触发因素? 。 有关剂量注意点 ? 表中激素剂量是指丙酸 大剂量 的吸人 激素?尔后再逐渐降级 。 如哮 喘已被控 倍氯米松 , 其他激素制剂虽有同样效果 , 但需要调整剂 制并至少维持?个月 , 则可逐
2、步减少吸人激 素用量 , 其 量 , 因为各种吸人型激素制剂 的每一喷的微克含量并 目标是减少治疗用药 , 直到需用 最少 的药物 来维持 控 不相等 。 表?哮喘长期管理的阶梯式治疗方案 长期预防药物 快速缓解药物 四级 每日的药物 治疗 短效支气 管扩张剂 ? 根据症状按需 吸人民激 严重持续 吸人型皮质激素 ? ? ? 一? 以刃滩 或更多动剂 长效 支气 管 扩张 剂 ? 或者长效吸 人型民 激动 剂和 ?或?缓释茶碱和?或?长效民激动剂片剂或糖浆 长期服用皮质激素片剂或糖浆 ?以上?项可以联用? 三级 每日用药治疗 短效支气管扩张剂 ? 根据 症状按需 吸人民激 中度持续 ? 吸人型
3、皮质激素? ? 此动剂 , 但不能超过 ? 一? 次?天 长效支气管扩张剂 ? 或者长效吸人型民激动 剂 , 缓释 茶碱或长效 民 激动剂 片剂或糖 浆?在低 一 中剂 量的 激素治疗时加用长效吸人型几 激动剂比单纯增加激 素剂量时效果更好? 。 ?以上两项可以联用? 考虑加用抗 白三烯药物 , 尤其对阿司匹林敏感的病人 以及对运动诱发支气管痉挛的预防 二级 每日用药治疗 轻度持续 吸入型皮质激素?的 一? ? 滩 或色甘酸钠或 ? ? ? ? 或缓释茶碱 , 可以考 虑用抗 白三烯药物 , 但它在治疗 中的地位还未完全确定 短效支气 管扩张剂 ? 根据症状 按需吸人民 激 动剂 , 但不能超
4、过 ? 一 ?次?天 一级不需用药 间歇发作 短效支气管扩张剂 ? 根据症状按需吸人民 激动 剂 , 但不超过 ?次? 周 ? 治疗强度随发作的严重度而定 ? 在运动或暴露于变应 原之前吸入民激动剂 或 色 甘酸钠 ? ! ? 首都医科大学北京红十字朝阳医院呼吸内科 北京市呼吸病研究所 黄克武? 社区获得性肺炎与医院获得性 肺炎的区别 肺部感染是指各类病原体引起的气管 一 支气管和 肺实质的感染 , 亦称 下呼吸道感染 。 其中以肺实质 感 染即感染性肺炎最常见 。 过去教科书上对肺炎的分类 主要按解剖部位来分 , 如 ? 大叶性肺炎 、小 叶性肺炎等 。 随着近年来肺部感染病原学的变化及大量
5、抗生素的应 用 , 典型的大叶性肺炎及小叶性 肺炎已很少 见 。 因此 这一分类已不适于现代肺部感染 的诊断 与治疗 。 由于 众所周知的原因 , 即肺部 感染 病原学 诊断?痰培养结 果?的特异性很差 , 因此 , 目前按照病原 学对肺炎进行 分类 依然非常困难 。 去年在中华结核和呼吸杂 志第? 期上发表了 “社 区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断 和治疗指南 ”, 这一指南是国内众多呼吸病专家参考国 外类似指南并结合国内特点制 订出来的 , 它将肺炎分 乏 黑 ?垂 窦 幻 鳄 熏鲤 雍 夔 夔 羹 舞腆颤寒 研带硫 为社区获得性肺炎与医院获得性 肺炎 两类 , 这一分类并在临床工作中充
6、分运用 , 我们根据指南的内容 将社 最为实用 , 比较符合临床 实际情况 , 使我们对肺炎的诊区获得性肺炎 与医院获得性肺炎各 自的特点列表供大 断与治疗有所遵循 。 为使广大基层医生掌握这一分类 家参考?见表 ? 。 表 ? 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别 社社社区获得性肺炎炎医院获得性肺炎炎 定定义义社区获得 性 肺 炎? ? ? ? ?甲? ? ? ? ? ? ? , , 医院获得性肺 炎? ? ? ? ? ?咖耐? ? ? ? ? , ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?是指在医院外催患的感染性肺实质?含肺泡壁即广 广亦称医院 内肺炎? ? ? ? ? ? ? ? , ? ?
7、 ? , 是指患 者者 义义义上 的肺间质?炎症 , 包 括具有 明确潜伏期的病原体感感人院时不存在 、 也不处于感 染潜伏期 , 而于人 院 ? ?小时时 染染染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎炎后在医院?包括老年护理院 、康 复院?内发生的 肺炎 炎 病病原原 感染病原体一般 为肺炎链球菌 、 流感嗜血杆 菌 、 需需铜绿假单胞菌 、 不动杆菌属?鲍曼不动杆菌 、朱理不 不 学学 特特氧革兰氏阴性杆菌 、 卡他莫拉菌 、 军 团杆菌 、 肺炎 支原原 动杆菌等? 、 肠杆菌科细菌?大肠杆菌 、肺 炎克雷伯杆菌 、 点点点 体 、金黄 色葡萄球菌及呼吸 道病 毒等 等 阴沟肠杆菌等? 、金黄
8、色葡萄球菌?多为耐 甲氧西林金黄黄 色色色色葡萄球菌? 、肠球菌 及厌 氧菌等 。 此外 , 也可有真菌 、 卡卡卡卡 氏肺抱子虫 、 分支杆 菌 、 巨细胞病毒等特殊病原体?多多 见见见见 于免疫损害宿主? ? ? 发发病病多起病急骤 , 发热伴咳嗽 、 咳痰 , 或原 有呼吸道疾病病 起病急缓不一 , 临床表 现 、实验 室和影像学所见亦亦 特特点点 症状加重 , 并 出现脓 性痰?伴或不伴胸痛 。 肺部 出现实 实 不典型 。 有时可无发热及 咳嗽 、 咳痰等症状 , 血从日?亦亦 变变变体征或湿性呷音 。 研卫? ? ? ? ? ?护几 , 少数 ? ? ? ?沪几 , , 可在正常范
9、围 。 有时诊断颇 为困难 。 尤其应 注意排 除 除 胸胸胸部?线检查显示片状 、斑 片状浸 润性阴影或间质性改改肺不张 、 心力衰竭和肺水肿 、 基础疾病肺侵犯 、 药物性肺 肺 变变变 , 伴或不伴胸腔积液 液损伤 、 肺栓塞和成人 呼吸窘迫综 合征? ?等 。 粒细细 胞胞胞胞缺乏 、 严重脱水患者并发? ?时?线检查可以阴性 , , 卡卡卡卡氏肺抱子虫肺 炎有? ? ? 一 ? ? ?患者?线检查完全正 正 常常常常 。 多见于老年 人 、 慢性 肺部疾病或其他 基础 疾病患患 者者者者 、 长期住院特别是久住重症监护病房? ? 、 人工气道道 和和和和机械通气 、 长期鼻胃插管或胸
10、腹部手术患者等 。 治治疗疗抗菌药物多选择 ? 大环内醋类 、青霉 素 、第 一代头抱抱经验性治疗多选 择 ? 第二 、 三代头抱 菌素 , 归内酸胺 胺 菌菌菌素?头抱哩琳 、头抱拉 咤?及新哇诺酮类 ?左旋 氧氟 沙沙 类币内酞胺酶抑制剂 ?青霉素过敏者选用喳诺酮类或 克 克 星星星 、 司帕沙星等? 。 特殊情况下 ? ?对老 年人或有基础疾 疾 林霉素联合?新?大环内酷类或联合氨基糖贰类 。 对特 特 病病病患者应选择第二代头抱 菌素?头抱吠辛等 ? 、俘内酞 胺胺殊病原体 ? 产超广谱酶的革兰氏 阴性菌 ?皿?大肠肠 类类类币内酞胺酶抑制 剂 , 或联合大环 内醋类 、 氨基糖贰 类
11、类埃希氏菌 、 肺炎克雷伯 菌等?可选择日内酞胺类甲内酞 酞 及及及氟喳诺酮类等 。 ?对重症 患者应选择具 有抗假 单胞 胞胺酶抑制剂 、亚胺培南或新喳 诺酮类 。 ? 产 ? 类酶的革 革 菌菌菌活性的广谱 日内酞胺类甲内酞胺酶抑 制剂或头抱菌 菌兰氏阴性 菌?训? ? 株?阴沟肠杆菌 、 弗劳地拘椽酸杆 杆 素素素类联合或不联合大环 内醋类 ?青霉素过敏者可选用 氟氟 菌等 ?可选择亚胺 培南 或第四代头抱 菌素 ?马斯 平? 。 喳喳喳诺酮类联合氨基 糖贰类 或直接 选用亚 胺培南 。 ?对 对 ?多重耐药的铜绿假单胞菌及不动杆菌属可选择 亚胺 胺 青青青霉素中介水平?最低抑 菌浓度?
12、 ? 一 ? ? ?拜岁? ?耐药肺 肺培南 、 头抱呱酮?舒巴坦钠 、 呱拉西林?他哩巴坦等 , 或联 联 炎炎炎链球菌肺 炎仍可 选择青 霉素 , 但需提高剂量 , 如青 霉 霉 合氨基糖贰 类及氟唆诺酮类 等 , 根据药敏结果而定 。 素素素 ?叨万 ? 静滴砂 一 ? ? 。 高水平耐药或存在耐药高 危 危 ?嗜麦芽窄食单胞菌 ? 选磺 胺药 、 替卡西林?克 拉维酸 酸 险险险因索时应选择头抱嚷脂 、 头抱曲松 、 新咬诺酮类或万万等 。 ?耐甲氧西林金黄色 葡 萄球 菌 ? ? ? ? 首选?去去 古古古霉素 、 亚胺培南 。 ?结构性肺病如支气管扩 张症等并 并甲?万古霉素单用或
13、联合利福平或奈替米星 , 替代?须经 经 发发发肺炎 , 铜绿假单胞菌是常见病原体 , 经验性 治疗药 物 物 体外药敏试验? ? 氟唆诺酮类 、 碳青霉烯类 。 ?肠球菌 ? ? ? 应应应选择具有 抗假单胞菌活性 的广谱 日内酞胺类甲内酞酞 ?去甲?万古霉素 。 ?巨细胞病毒 ? 首选更昔洛韦单用或 或 胺胺胺酶抑制剂 或头饱菌素类 , 此外亦可联合大环内醋类类联合静脉用免疫球 蛋白 , 替代 ? 磷甲酸钠 。 ?卡氏肺抱 抱 ? ? ? ? ?据认为此类 药物可穿 透或破 坏 细 菌 的生物 被 膜? 。 子虫 ? 首选复方磺胺甲异嗯哩 , 其中磺胺甲异嗯哗? ? ? ? 临临临凝有吸人
14、因素时应联合甲硝哩或克林霉素 , 或优先选选 ? ?创? ? ? , 甲氧节氨嚓陡? ? ? ? ? ? ? , 汇 ?服或 黔黔 嫩摊热黔热?燃? 乒子 ? 基层医生基础与临床千题解 食管胸部癌症可能导致的临床并发症 有哪些表现 食管全长约? ? ? , 按行程可分为颈部 、 胸 部和腹 部三段 。 颈部较短 约 ? ? ? , 居气管与颈椎体之 间 , 两侧 为颈部血管鞘?鞘 内包裹着颈总动脉 、 颈内静脉和迷走 神经等?腹部最短 约 ? 一 ? ? ? , 自食管裂孔至责门 , 前 方与肝左叶相邻 ? 胸部 最长 约? ? 一 ? ? ? , 自颈静脉切 迹平面至食管裂孔 , 在上纵隔和
15、后纵隔内下行 , 常以主 动脉弓上缘和左下肺 静脉为界 , 将 食 管胸 部分为上 、 中 、下 三段。 其 中上段 , 位于气管与脊柱之 间 , 稍偏左 侧 , 其后方与脊柱 之间为疏松结缔组织及淋巴结 , 形成 食管后间隙 , 该间隙向上通 咽后间隙 ?左前方与左喉返 神经 、 左颈总动脉和左锁骨下动脉相邻 ?左侧邻贴胸导 管及左纵隔胸膜 。 中段 , 因 主动脉弓转向左后方 , 并下 行续为降主动脉 , 故食管逐渐移至中线 , 并偏 向右侧下 行 , 故此段食 管的左前方为主动脉弓 ?后邻胸导管和脊 柱 ? 左后方为胸主动脉 ?右后方为奇静脉 , 此静脉 向上 , 在右主支气管上方 ,
16、食管的右侧 , 弓向前 , 形成奇静脉 弓 , 注人上腔静脉?前方有气管叉 、左 主支气管 、心 包及 左心房 。 食管在左主支气管横过处 , 形成第二个狭窄 。 下段 , 大部分位于中线 右侧 , 下行至第? 一 ?胸椎 高度 逐渐左移 , 斜跨胸主动 脉之前与其交叉 , 约在第? ?胸 椎高度穿过隔的食管裂孔 , 与食管腹部相续 , 此段食 管 前邻心包 ? 后方由左向右依次为胸主动脉 、 胸导管和奇 静脉 ? 右侧由右纵隔胸膜覆盖 , 并突入食管后 面 , 形成 食管后隐窝 。 根据食管的毗邻关系 , 食管癌时 , 常因侵蚀邻近器 官和结构 , 导致各种并发症 , 其临床表现如 ? ?呼
17、吸困 难和发给 ? 为食管上段癌瘤 向前侵蚀并压 迫气管 , 造 成 肺内血 液氧气交换不足所致 。 ?声音 嘶哑 ? 左喉返神 经在主动脉弓下缘 , 起 自左迷走神经 , 并钩绕主动脉弓 下缘 , 在其后方上行于气管与食管之间的左侧沟 内 , 最 终分布至喉肌 , 此神经常因食管癌及其转移淋巴结的 压迫 , 使喉肌瘫痪 , 而出现声音 嘶哑 。 ? 侵蚀主动脉 ? 胸部食管在后纵隔内 , 主动脉先在食管左侧 、继而 转到 其后方 , 因而食 管癌极 易侵 蚀主动 脉 , 而失 去手术机 会 , 甚至发生致命的出血 。 ?由于食管胸部下 段与右 纵隔胸膜相邻 , 并在食 管与主动脉之间形成食
18、管后隐 窝 , 故胸部下段食管癌 , 常向右侧纵隔胸膜侵犯 。 ?左 心房位于食管中下段 的前 方 , 故食管癌有可能侵袭该 心腔 。 ? 廖 瑞? ? ? 一 以 一 巧收稿? ?范存斌 编发 续表 社区获得性肺炎 择氨节西林?舒巴坦钠 、 阿莫西林?克拉维酸 。 ?军团菌 及支原体首选 红霉素 , 必要时 联合利福 平或氟咋诺酮 类 。 替代 ?克拉霉素或阿齐霉素联合利 福平或氟喳诺酮 类 。 应注意经验较成熟的药物是红霉素 , 其他药物仅在 体外试验有效 , 临床尚待研究 。 抗菌药物一般可于热退 或主要 呼吸道症状明显改善后? 一 ?天停用 。 疗程在流 感嗜血杆 菌为? ? ? ?
19、?天 , 军团菌及支原体? ? ? ? ?天 。 停药时间视不同病原体 、病情严重 程度而异 。 医院获得性肺炎 静滴 , 币? 。 替代 ? 戊烷眯? 一 ?创? 每日 ?次 , 肌注 ? 氨 苯矾? ? 州 ?联合 ? ?卿州 ? ? ? 二 , 口服 , 币卜 。 抗菌药 物疗程应个体化 。 其长短取决于感染的病原体 、 严重程 度 、基础 疾病及临床治疗反应等 。 以下是一般的建议疗 程 ? 肠杆菌科细菌 、 不动杆菌? ? 一 ? ?天 , 铜绿假 单抱 菌 ? ? ?天 , 金黄 色葡萄球菌? ? ? ?天 , 其 中? ? ?可适 当延长疗程 。 卡氏肺抱子虫? ? ? ? ?天 。 ?未完待续? ?创? 首都医科大学北 京红 ? 一字朝 阳医院呼吸内科北京市呼吸病研究所张杰? ?望洲, 一 ? ? 一 ? ?收稿 ? ? 一 ? ? 一 ? ?修回? 仁陈 磊编发