神经梅毒的MRI表现.pdf

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1、 中枢神经影像学 MR image features of neurosyphilis L I J ie 1 , WA N G Xiao2yi 13 , N I J un 2 (1. Department of Radiology , Xiangya Hospital of Central South University , Changsha410008, China;2. Institute of Cancer Research , N anhua University , Hengyang421001, China) AbstractObjectiveTo observe the ima

2、ging manifestations of neurosyphilis1MethodsClinical and imaging data of 13 patients with clinically proven neurosyphilis was collected and retrospectively analyzed1ResultsLesions located in frontal lobe (n= 7) , parietasl lobe (n= 6) , temporal lobe (n= 1) , basal ganglia ( n= 2) , the pontine (n=

3、2) , cerebellum (n= 3) or in chorda spinalis (n= 2) , as multiple rounded T2 high signal intensity and T1 low signal intensity , with brain atrophy in 11 patients1After injection of Gd2DTPA , gyria2enhancment was detected in meanings neurosyphilis , punctiform and lamellar unenhancment was found in

4、meningovascular neurosyphilis , while irregularly enhancing with extensive surrounding edema was noticed in cerebral gumma , and lamellar and strip unenhancment were depicted in myelophthisis1ConclusionNeu2 rosyphilis has untypical imaging presentation1Comprehensively analysis of imaging data and la

5、boratory examination is help2 ful to early diagnosis of neurosyphilis. Key wordsNeurosyphilis; Magnetic resonance imaging 神经梅毒的MRI表现 李 洁1,王小宜1 3 ,倪 军2 (1. 中南大学湘雅医院放射科,湖南 长沙 410008 ;2.南华大学肿瘤研究所,湖南 衡阳 421001) 摘 要 目的 探讨神经梅毒的MR成像特点,提高对神经梅毒MRI表现的认识。方法 收集临床证实的13例神经梅 毒患者进行回顾性分析。结果 MRI表现病变部位位于额叶 (7 例 ) , 顶叶

6、 (6 例 ) , 颞叶 (1 例 ) , 基底节区 (2 例 ) , 脑桥 (2 例 ) , 小脑 (3 例 ) , 脊髓 (2 例 ) , 脑萎缩 (11 例) ,T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。增强后脑膜型神经梅毒呈脑回样强化;脑膜血 管性呈点状、 片状不强化灶;树胶肿型见结节状不均匀强化,周围有大片不强化的水肿带;脊髓痨型呈片状、 条状不强化灶 等。结论 神经梅毒的MRI表现多样,早期诊断须综合分析影像学资料、 实验室检查。 关键词 神经梅毒;磁共振成像 中图分类号R44512 ; R75911文献标识码A文章编号100323289(2009)0320380203 作者简介李洁(1

7、981 - ) ,女,安徽淮北人,在读硕士。研究方向:神经 影像学。E2mail : lijie0552 sina1com 通讯作者王小宜,中南大学湘雅医院放射科,410008。 E2mail : cjr1wangxiaoyi vip11631com 收稿日期 2008207210修回日期 2008212224 神经梅毒是由苍白密螺旋体感染大脑、 脑膜或脊髓引起 的不同症候群。未经治疗的梅毒患者约20 %可发生无症状 神经梅毒,如得不到规范治疗,约10 %将发生显性神经梅毒。 根据临床症状的不同,神经梅毒可以分为5种亚型,即无症状 神经梅毒、 脑脊膜梅毒、 脑膜血管梅毒、 脑实质梅毒(麻痹性痴

8、 呆和脊髓痨)和树胶肿神经梅毒。神经梅毒发病率升高,临床 症状复杂。本文回顾性总结13例神经梅毒患者MRI表现, 以期为临床诊断提供帮助。 1 资料与方法 111一般资料 收集自2003年- 2008年经临床诊断的神经 梅毒患者13例,其中男8例,女5例,年龄2953岁,平均 (37 1771 1) 岁,均符合根据中华人民共和国国家梅毒诊断标 准 1 :血清及脑脊液快速血浆反应素试验(rapid plasma re2 gain , RPR)和梅毒螺旋血凝集试验(treponema pslliadum hemagglutin ationassay , TPHA)阳性,结合接触史和临床表 现。13

9、例中,无症状型1例 (7 169 %) ,脑膜型1例 (7 169 %) , 脑膜型合并脑膜血管型1例 (7 169 %) ,脑膜血管型3例 (23 107 %) ,脑膜血管型合并麻痹性痴呆3例 (23 107 %) ,脊髓 痨型2例 (15 138 %) ,梅毒树胶肿型2例 (15 138 %)。主要临 床症状和体征为头痛、 头晕 (5 例 ) ; 抽搐 (1 例 ) ; 精神错乱、 行 为异常 (3 例 ) ; 视物模糊 (3 例 ) ; 肢体麻木、 无力、 疼痛 (6 例 ) ; 肌 张力下降、 腱反射亢进等 (7 例)。 全部患者血清及脑脊液 083中国医学影像技术2009年第25卷第

10、3期 Chin J Med Imaging Technol ,2009 ,Vol 25 ,No 3 图1 脑膜血管型合并脑膜型 右侧额叶、 颞叶和岛叶见稍短T1长T2信号灶,FLAIR序列成高信号,注射Gd2 DTPA增强后见脑膜样强化,双侧额叶、 顶叶大量点状稍长T1长T2信号灶,不强化 图2 树胶肿型 左侧小 脑半球见混杂T1、T2信号灶,注射Gd2DTPA增强后见结节状强化,周围不强化的水肿带,相邻脑膜强化 梅毒抗原结合试验RPR和TPHA检查均为阳性 (PA 法或 ELISA法 ) , 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency vi2 rus , HIV)阴性。

11、112方法 采用Simens Sonata Syngo MRI 2002B 115T MR 扫描仪,常规行SE横断位、 矢状位、 冠状位T1WI(TR = 450 ms , TE=10 ms)、T2WI(TR = 4200 ms ,TE = 98 ms)。FOV 21 cm 24 cm,层数20 ,矩阵202256 ,层厚5 mm,间隔115 mm,采集次 数2次。横断位液体衰减反转恢复序列 (T2 2FLAIR)扫描 (TR 8500 ms ,TE 107 ms ,TI 2500 ms)。经肘静脉注射Gd2DTPA行 增强扫描 (0 110 mmol/ kg)。 2 结果 13例患者中,病灶

12、分布于在额叶 (7 例)、 顶叶 (6 例)、 颞叶 (1 例)、 基底节区 (2 例)、 脑桥 (2 例)、 小脑 (3 例)和脊髓 (2 例 ) ,11 例 存在脑萎缩。 不同类型的神经梅毒有不同的MRI表现,但均可见不同形 态的稍长T1长T2信号灶,FLAIR序列成高信号。脑膜型神经 梅毒形态呈脑回样,注射Gd2DTPA行增强扫描后呈脑回样强化 (图1) ;脑膜血管性形态呈点状、 片状,增强扫描后成点状、 片状 不强化灶(图1) ;树胶肿型形态呈大片状,增强后成结节状不均 匀强化灶,其内有不强化灶,周围有大片不强化的水肿带(图2) ; 脊髓痨型呈片状、 条状,增强呈后片状、 条状不强化灶

13、等。 3 讨论 神经梅毒影像学表现缺乏特异性,包括脑萎缩、 白质病变、 肉 芽肿、 皮层或皮层下梗死以及脑膜强化及动脉炎等。 311神经梅毒患者的分型比较困难,在临床上有些患者同时表 现为两种以上的类型。本组中脑膜血管梅毒发生率较高,6例患 者表现为脑膜血管型,1例为脑膜血管型合并脑膜型,这7例患 者MRI主要表现为双侧顶叶、 额叶、 颞叶、 基底节区点、 片状稍长 T1长T2信号灶,注入Gd2DTPA后未见强化。脑膜血管型可见 多处小梗死灶,亦可有较大的梗死灶。病变分布无特异性,额叶、 顶叶、 枕叶、 颞叶、 间脑和中脑都可以发生。研究 2表明颞叶、 额 叶、 顶叶等较易出现脑血流减少,枕叶

14、、 小脑、 基底节和脑内核团 的脑血流也可出现异常,故颞叶、 额叶、 顶叶发生率较高;双侧边 缘系统也可受累,包括杏仁体、 海马、 基底节区和丘脑 3 。本组患 者主要累及顶叶、 额叶、 颞叶和基底节,而杏仁体、 海马和丘脑未 见明显异常。 脑膜血管型梅毒病理改变主要有两种形式:亚急性脑膜炎、 血管及血管周围炎症浸润,其机制可能是梅毒螺旋体在厌氧条 件下增殖并进入颅内,随血流冲击而定植于较小血管的血管壁, 以其粘多糖酶为受体,与血管内壁细胞膜上的透明质酸酶相黏 附,分解自身粘多糖,以合成螺旋体荚膜。粘多糖本身是血管支 架的重要基质成分,被梅毒螺旋体分解后,血管壁即受到损伤,引 起血管塌陷、 闭

15、塞,造成闭塞性动脉炎或动脉周围炎,特别是 Heubner动脉炎与Nissl动脉炎,可导致血管狭窄并继发脑缺血 及脑梗死 4 。 312本组1例脑膜型梅毒患者表现为右侧额叶、 颞叶稍短T1长 T2信号灶,注入Gd2DTPA后见脑回样脑膜强化,周围见不强化 的水肿带。脑膜型梅毒一般以脑底部的脑膜病变较为严重,常 波及脊髓的上颈段及颅神经,MR检查示脑膜广泛增厚且明显脑 回样强化。MR检查显示脑(脊)膜广泛增厚,T2WI上基底池内 脑脊液信号较脑室内信号高提示可能存在梗阻 5 。如果第4脑 室外侧孔及正中孔因纤维结缔组织封闭,可出现梗阻性脑积水, 导致脑室扩大。其病理 改变主要是因小血管炎 引起脑膜

16、的炎症。临床 上梅毒感染后两年左右, 约013 %214 %患者会 发展为脑膜型神经梅毒。 颅神经受累是急性脑膜 型神经梅毒的特点,易受 累神经依序为前庭蜗神 经( 42 %)、面 神 经 (41 %)、 视神经(27 %)和 动眼神经(24 %)。 313文献报道脊髓痨占 神 经 梅 毒 发 病 的 11110 %。本组2例脊髓 痨表现为颈髓长条形稍 长T1长T2信号灶,无 强化,胸髓MRI表现正 常。脊髓痨MRI表现还 可见脊髓轻度增粗,其内 见点状、 片状、 条状稍长 T1长T2信号灶,无强 化。本型病理改变主要 183中国医学影像技术2009年第25卷第3期 Chin J Med Im

17、aging Technol ,2009 ,Vol 25 ,No 3 为软脑膜的单核细胞炎症,引起软脑膜炎和脊髓后根、 后索的变 性。3例脑膜血管型合并麻痹性痴呆,MRI示双侧额叶、 颞叶脑 回不同程度萎缩,尤以颞叶前部明显,脑沟裂增宽,双侧脑室对称 性扩大。其病理主要为脑膜炎症反应之后,淋巴细胞和浆细胞 浸润大脑皮层小血管,有时延伸至皮层本身。大脑皮层炎症反 应可致皮层神经元脱失及胶质增生。有研究表明麻痹性痴呆患 者的大脑皮层中证实有梅毒螺旋体,而在其他类型的神经梅毒 中极为少见。 314树胶肿型神经梅毒对有免疫力或无免疫力的患者都是少见 的三期梅毒。脑树胶肿梅毒的MRI表现较典型。本组2例主

18、要 表现为位于左侧小脑半球浅表部位较长T1等、 较长T2信号灶, 增强后见结节状不均匀强化灶,形态不规则,其内有无强化灶,病 灶周围见无强化的水肿带,病灶邻近的脑膜明显强化,似 “脑膜尾 征” 。有报道 6大脑凸面类圆形混杂 T1、T2信号灶,Gd2DTPA 增强示病灶呈不规则环形强化,邻近脑膜强化代表脑膜受累,有 占位效应,病灶最大病变层面显示其边缘与周围脑膜以钝角相 交。树胶肿病灶可出现在脑组织任何部位,如小脑、 脊髓、 桥小脑 角、 脑桥、 中脑、 垂体、 胼胝体或大脑凸面,但以小脑报道居多。病 理检查见硬脑膜或软脑膜强烈的局限性炎症反应而形成肿块, 病理改变与结核结节相似,由脑膜结缔组

19、织和血管组成,中心为 干酪样坏死,但坏死不彻底,周边有肉芽组织及淋巴细胞、 上皮样 细胞和多核巨细胞,最外层为神经胶质细胞增生,单核细胞浸润 血管形成脉管炎,周围常为大面积水肿带,偶尔为血管炎引起的 片状梗死灶,邻近脑膜常因炎症反应而增厚。干酪样坏死在 T2WI为高信号或等、 高、 低混杂信号灶,其低信号是由于巨噬细 胞产生顺磁性游离基非均匀地分布于干酪性肉芽肿内造成的, 周围水肿带为高信号。 315神经梅毒需与脑部感染(如弓形虫)、 肿瘤(如淋巴瘤,转移 瘤、 脑膜瘤)和脑血管病变等疾病鉴别。弓形虫脑部感染MRI表 现其范围较广,病变累及基底节区。有研究 7表明弓形虫感染的 病灶区,在扩散加

20、权成像(DWI)序列呈低信号,水分子扩散未受 到抑制;而树胶肿型神经梅毒DWI呈高信号。如果血清寄生虫 抗体阴性和病变仅累及脑皮质,可以排除弓形虫脑部感染。脑 内淋巴瘤的分布规律与中枢神经系统各部位的体积成正比,即: 幕上比幕下多见;幕上以额叶最多见,枕叶最少见;幕下小脑比脑 干多见 8 ;并且主要分布于脑室周围。而神经梅毒主要位于脑的 凸面,与脑膜有紧密的关系,增强时可看到邻近的脑膜强化,即所 谓的 “ 脑膜尾征” 。 脑膜尾征并不是脑膜瘤的特征性表现,如出现 脑膜尾征,神经梅毒要作为鉴别诊断的疾病之一。脑膜瘤起源 于脑蛛网膜,病变位于脑外,压迫邻近结构,邻近处可有骨质肥 厚。典型的MRI信

21、号呈等T1等T2信号,明显、 均匀强化。而 神经梅毒是脑内的病变,呈结节状或环状强化,周围有明显的水 肿,可累及邻近的脑膜。脑梗死MRI表现范围较局限,梅毒的血 管炎常累及动脉的小分支,引起的梗死范围不大,但较为弥散 9 。 临床资料如年龄,病史和实验室检查都为鉴别诊断提供重要的 帮助。 参考文献 1Chen S, Qian J G, Feng XY, et al. MRI diagnosis of meningovascular neurosyphilis. Chin J Radiol , 2005 ,39(2) :1482150. 陈爽,钱建国,冯晓源.脑膜血管型神经梅毒的MRI表现.中华

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