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1、神经系统检查的临床意义一 一般检查 一般检查即内科学检查，在神经系统疾病的诊断上，常有重要意义，以下几个方面必须特别注意：（一） 意识状态：意识是大脑的一种高级活动，是对外界环境和自身产生的信息给予有意义反应的神经过程。意识障碍有以下几种形式：1 嗜睡：这是一种轻度的意识障碍。2 意识模糊：表现为意识的清晰度减低，呈朦胧或混浊状态。3 昏睡状态：处于昏睡中，其意识并未完全丧失。4 昏迷：为对外环境和自身产生的信息给予有意义反应的神经过程的丧失。（二） 精神状态：在神经疾病中，常见以下几个方面的精神症状：1 感知障碍：如听、视、嗅幻觉。2 记忆障碍：常见为记忆减退和遗忘。3 情感障碍：表现为强哭
2、，强笑，欣快，淡漠及情绪不稳定。4 智能障碍：检查方法为：常识提问，计算力，理解力，判断力，智能障碍分轻，中，重度（鲁钝，痴愚，白痴）。二 、语言功能 言语障碍，即表现为失语症。失语症多为混合性，宜分别检查。1 运动性失语：不能运用语言来表达自己的感受和思想，而保存对语言的理解能力，病变多在优势半球的额叶。2 感觉性失语：对语气的感受。鉴别和理解有障碍，而自发语言流利，病变多在优势半球颞叶。3 命名性失语：能了解事物的特征与用途而丧失称呼人名或物名的能力。病变多在优势半球颞枕部。4 全面性失语：语言的表达与理解能力全部障碍。三、 颅神经检查 十二对颅神经检查，在许多神经系统疾病的诊断中是有重要
3、意义的，在掌握检查方法的同时，应复习其解剖和生理功能，使能在临床实践中逐步作到准确地定位。1 嗅神经：为传导嗅觉的感觉神经。用有气味的非刺激物质，分别测试病员的两个鼻孔意义：一侧嗅觉丧失，应警惕神经病变，如嗅沟脑膜瘤或颅底骨折，双侧嗅觉丧失多为鼻腔病变或无临床意义。2 视神经：为传导视觉的感觉神经：检查包括视力，视色觉，视野及眼底，神经科注重视野及眼底检查。视野：视野机或对比检查法：注视前方，眼球不动时，能看到的范围。典型的视野改变病例，有助于正确的定位诊断。眼底：主要观察视神经乳头的色泽及边界，视神经乳头边界模糊或消失，提示颅内高压的可能。3 动眼、滑车、外展神经 支配眼内外肌运动的神经，由
4、于眼外肌麻痹，眼球位置变化，外周物象不能落到视网膜对应点上，而出现视物成双（复视）。 眼外肌麻痹多见于颅外伤、颅底动脉瘤。4 三叉神经：为传导头面部感觉及支配咀嚼肌运动的混合神经。三叉神经感觉纤维受刺激时，该神经分布区域出现疼痛。感觉纤维的破坏性症状，表现为该神经分布区感觉减退或消失。三叉神经运动支损害，可出现该侧颞肌、咀嚼肌萎缩无力。三叉神经周围性损害，常由炎症或颅底及桥小脑角肿瘤引起。三叉神经核性损害，常见于脑干脑炎、脑干肿瘤。5 面神经：为混合神经，其运动纤维分布于面部表情肌，其感觉纤维传导舌前2/3的味觉冲动。检查方法：皱额，闭眼，露齿，鼓腮，吹哨。味觉检查：伸舌，涂以有味的液体（酸、
5、甜、苦、咸均可），患者用记号表示液体的味道。面神经麻痹，可分中枢性，周围性两种，临床表现不同。中枢性损害：多见脑炎，脑血管意外，脑肿瘤。周围性损害：病变同侧麻痹，多见于面神经炎。6 听神经：为感觉神经，由司听觉的耳蜗神经与司平衡的前庭神经组成。检查：听表或音叉试验（气骨导比）。正常或者神经耳聋者 气导骨导，传导性耳聋者 骨导气导。前庭功能损害时出现眩晕、呕吐、眼球震颤，受损后出现闭目直立症（），多见于内耳性眩晕、椎动脉脑梗及听神经瘤。眼球震颤可分为跳动，摆动二种。为向一个方向快速，向另一方向缓慢的不自主往返运动。多属病理性，眼球震颤以水平性多见，又可见旋转及垂直性眼震，桥小脑肿瘤、椎动脉系脑供
6、血不足可出现。7 舌咽神经，迷走神经，二者均为混合神经。舌咽神经的运动纤维支配软腭，感觉纤维支配舌后1/3的味觉。迷走神经运动纤维支配咽喉部横纹肌，感觉纤维分布广泛：耳廓、耳道、咽喉、气管、食管及胸腹部的内脏。检查法：注意发音嘶哑，有无饮水呛咳、吞咽困难，观察悬壅垂是否居中，软腭高度是否一致，咽反射是否存在及测舌后1/3的味觉。意义：一侧受损，表现为饮水呛咳，软腭上抬差，悬壅垂偏健侧。双侧受损，表现为发音嘶哑、吞咽困难、咽反射消失、舌肌萎缩。常见于急性感染性多发性神经根炎、桥小脑角肿瘤及椎基底动脑供血不足等。8副神经：为运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌运动，支配转头、耸肩动作。一侧副神经受损，
7、会出现肩下垂、肌萎缩等，单独的副神经损害少见。多见舌咽、迷走神经损害相伴，可见于颈椎骨折、脊髓空洞症患者。9舌下神经：为运动神经，支配舌肌运动。受损一侧出现舌肌萎缩、舌肌震颤，双侧舌下神经麻痹出现舌体不能伸出，可见于急性感染性多发性神经根炎、颅底蛛网膜粘连、肌萎缩侧索硬化患者。四运动功能检查1肌力：即肌收缩力，为判断肌力，采用六级分度。观察肢体活动情况，以判断有无瘫痪。检查方法：要求病员作一定动作。加以相反方向的抗力，以观察肌群的力量。2肌张力：即没有随意收缩时，肌肉的紧张度或被动运动时肌肉的阻力，肌张力障碍表现两种形式：肌张力减低：表现为肌肉松弛，被动活动时阻力小，关节活动度大，见于下运动神
8、经元型瘫痪、小脑疾病或深昏迷。肌张力增高：表现为肌肉紧张，被动活动阻力大，关节活动度小，多见于椎体系或基底节病变时，前者如中风后遗症，呈折刀样；后者如震颤麻痹，呈铅管样或齿轮状。3不自主运动：不能被意识控制的随意肌产生的不自主、无目的的动作。抽搐：系出现于一定肌群的反复刻板的抽动，常见于基底节病变或癔病。痉挛：指持续性不随意肌肉收缩。可为癫痫发作或缺氧、癔病等表现。舞蹈、手足徐动症：为肢体不规则、无节律、无定型、无目的的运动。多见于基底节受损的表现。震颤：两组拮抗肌交替收缩而产生的不自主、节律性抖动。静止时发生的细小快速震动，称静止性震颤，见于震颤麻痹。活动肢体时发生的震幅较大的晃动性震颤，称
9、动作性震颤。4.共济运动：在正常肌力运动的情况下，使运动得以保持准确、协调、平稳。这种功能障碍称为共济失调。1. 指鼻试验：让病员伸直上肢，然后屈肘，以食指触自己的鼻尖。在接近鼻尖时出现粗大震颤，为小脑受损的表现。2. 轮替试验：让病员用双手作快速旋前、旋后的重复动作。小脑受损时，患肢笨拙、缓慢、节奏破坏。3. 跟膝胫试验：病员仰卧，令其抬起一腿，再放置另一腿膝盖上，沿胫骨向下滑行至脚背，小脑受损时，动作不协调。4. 直立试验：让病员脚跟、脚尖并拢直立，双手平举，异常时，病员站立不稳，常倒向患侧，为小脑受损的表现。五、感觉功能检查：神经系统的损害常以感觉障碍的形式反应出来1. 浅感觉：为外界刺
10、激直接作用于皮肤、粘膜的感觉。 痛觉：让病员闭目后，用大头针轻刺皮肤 温觉：让病员闭目后，用试管盛冷、热水触及要检查的皮肤 触觉：让病员闭目后，用棉花轻触要检查的皮肤2. 深感觉：为刺激肌肉、关节、肌腱等处本体刺激感受器能引起的感觉 位置觉：让病员闭目后，伸屈其远端关节，测试感觉 震动觉：将震动的音叉置于接近皮肤的骨突处，测试有无震动的感觉 精细感觉：即皮质感觉，须在深、浅感觉基本正常的情况下进行皮肤定位、平面觉、形体觉、二点辨别觉 感觉障碍的定位：末梢型、神经干型、传导束型六、反射是人体最简单、最基本的神经系统活动 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射 角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射 腹壁
11、反射：以钝器于腹部上、中、下两侧皮肤由外向内快速动作，引起相应腹肌收缩，锥体束损伤时，腹壁反射减弱或消失 提睾反射：由下向上轻划大腿皮肤内侧，引起同侧睾丸收缩，锥体束受损时反射减弱或消失 深反射： 肱二头肌：检查者以手指置于其肱二头肌腱上，叩击手指，引起前壁屈曲运动。反射弧通过肌皮神经及颈56节段 肱三头肌：叩击尺骨鹰嘴上方肱三头肌腱，引起前臂伸直运动。反射弧通过桡神经及颈67节段 膝反射：叩击髌韧带，引起小腿呈伸直运动。反射弧通过股神经及腰24节段 踝反射：叩击跟腱，引起足蹠曲。反射弧通过坐骨神经和骶12节段 在神经科临床上，深反射分类为：消失、减弱、正常、活跃、亢进。分别以：，+，+，+，
12、+表示。 病理反射：锥体束病变时，出现正常人所不能见到的反射 巴宾斯基：以钝器划足底外侧沿皮肤，从足跟至足掌前内侧。若拇趾背屈，其余四趾扇形分开则为阳性，提示锥体束损害，可见于中风、昏迷、脑膜炎病人。 等位征：查多克：足背外侧沿皮肤，于外踝下划向足背 奥本海姆：以食指、中指压胫骨前沿，从上而下推滑 戈登：用手捏压腓肠肌 等位征阳性，意义同等于巴宾斯基征 霍夫曼：以食指、中指夹住病人中指，以拇指叩击病人中指指甲。病人其余手指屈曲为阳性，为上肢锥体束征。 七、脑膜刺激征是脑膜受刺激的体征。是脑膜炎最重要的体征，也见于蛛网膜下腔出血、颅内高压和脊神经根附近有异物存在时。1. 颈肌抗力试验：下颌不能贴
13、近前胸2. 克匿格氏征：屈髋、屈膝各成100O角，然后向上板直小腿，伸屈受阻八、步态在自然步行时或沿直线行走时，观察其步态1. 交叉步态：步伐小，两足跟向内，足尖向外。因股内收肌张力过高，两腿呈交叉状进行。常见于脑性瘫痪及脊髓不完全性横贯损害时。2. 画圆步态：患侧肌张力增高，屈曲困难，绕向外方呈弧形向前移动，如画圆状。见于偏瘫时。3. 共济失调步态：步态不稳，跨步大，摇摆不稳呈醉汉状。小脑病变时可出现。4. 摇摆步态：因骨盆带肌无力，行走时下肢抬举无力，靠扭动骨盆带动步伐，呈鸭步步态，见于假性肌肥大性肌营养不良患者。5. 慌张步态：肌僵直姿位障碍，躯干前倾，上肢摆动消失，步伐小而快，难于立即止步，见于震颤麻痹患者。