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1、类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断2015-12-26培恩e学一、类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。1、 病因：目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系2、 临床表现：早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。A 关节受累表现：（1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗
2、示侵袭性损伤。（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。（4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。（6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。（7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。（8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。（9）
3、环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。3、 辅助检查A 实验室检查（1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。（2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。（3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：目前认为抗CCP抗体对R
4、A诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。B 影像学检查 RA早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、关节破坏、关节脱位或融合。4、 诊断目前主要依据的诊断标准是由美国风湿病协会在1987年制定的，诊断标准如下：（1） 晨僵至少1小时，持续至少6周（2） 至少有3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周（3） 腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀持续6周或以上（4） 对称性关节肿胀（5） 手的X线片应具有典型的类风湿关节炎改变而且必须包括糜烂 和骨质脱钙（6） 类风湿结节（7） 类风湿因子阳性具备上述4项即可确诊5、 治疗一般治疗强调
5、患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。药物治疗非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素、植物药制剂非甾类抗炎药：具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。改善病情抗风湿药：可延缓或控制病情的进展。生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏，减少激素的用量和骨质疏松。糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。植物药制剂：雷公藤、白芍总苷：对缓解关节肿痛有效，
6、是否减缓关节破坏尚乏研究。外科治疗常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需药物治疗。二、强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性疾病，是以骶髂关节、脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。严重者可完全丧失劳动能力。临床表现以腰部疼痛、僵硬、不适最为常见，关节间断性疼痛并伴有明显僵硬，多数患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬为重，经过轻度活动和热水浴后可减轻。1、 病因AS的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有一定关系。（
7、1）基因因素：AS家族的发病率为正常人的30倍，而RA的家族发病 率仅为正常人的2-10倍。（2）感染因素：泌尿系统感染或盆腔感染后经淋巴途径播散到骶髂 关节再到脊柱，还可扩散到全身其他部位引起周围关节、肌腱 和眼色素膜的病变。（3）内分泌失调或代谢障碍 （4）其他：年龄、体质、气候、潮湿 等。2、 临床表现本病好发于16-30岁的青、壮年，男性占90%，有明显家族遗传性。A 关节病变（1）骶髂关节炎：约90%的AS患者最先表现为骶髂关节炎。表现为反复发作的腰痛，骶髂部僵硬感，间歇或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿。支腿抬高试验阴性，4字试验可阳性（2）腰椎病变：下背部和腰部活动受
8、限。腰部前屈、侧弯和转动均可受限。（3）胸椎病变：早期表现为背痛、前胸和侧胸痛，如胸肋关节、胸锁关节、胸骨柄体关节及肋软骨关节受累，则呈束带状胸痛；严重者患者出现驼背畸形、胸式呼吸减弱或消失。（4）颈椎病变：少数患者首先表现为颈椎炎，先由颈部疼痛、活动受限。（5）周围关节病变：约半数AS患者有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。B 关节外表现另外AS可侵犯全身多个系统，引发主动脉瓣病变、眼部病变、肺不规则纤维化、骨质疏松、椎间盘炎等。3、 辅助检查A 实验室检查在患者中有990%人类白细胞相关抗原（HLA-B27）阳性，但是在正常人群中约有7%-8%也出现HLA-B27阳性，一
9、般不依靠HLA-B27来诊断。血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是由于AS病情活跃导致。类风湿因子阴性。B 影像学检查X线骨盆正为片提示骶髂关节炎的5个等级。I级：可疑改变；II级：关节有微小的局限性侵蚀、硬化； III级：中度或进展性骶髂关节炎，关节侵蚀、硬化，间隙增宽或部分强直；IV：严重异常，完全性关节强直，X线提示脊柱呈竹节样改变。CT或MRI检查对于早期发现骶髂关节或脊柱炎症损害更敏感。4、 诊断标准国际上目前多采用1984年修订的纽约标准（1）下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不 减轻；（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；（4）双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级。如果病人具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。类风湿关节炎（RS）与强直性脊柱炎（AS）的鉴别诊断ASRA发病人群青壮年男性多见30-50岁女性骶髂关节受累均有鲜有脊柱受累脊柱自下而上受累只侵犯颈椎外周关节受累较少、非对称性、下肢关节为主多关节、对称性、先累及小关节，后累及大关节风湿结节无有类风湿因子阴性阳性率占60%-95%HLA90%HLA-B27阳性多与HLA-DR4有关