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1、附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号*： （自动生成） 门诊号/患者ID号： 是否住院：是 否 住院号： 是否复诊：是 否姓名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 身份证号码：出生日期*： 年 月 日（年龄岁/天） 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县 （区）（填写详细） 患者职业*：散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部 职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他不详发病时间*： 年 月 日 时
2、 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间 ： 年 月 日 时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他：恶心呕吐：次/天腹痛便秘里急后重其他：腹泻：次/天性状稀便水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样变鲜血样便黑便其他呼吸短促咯血呼吸困难其他：胸闷胸痛心悸气短其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他：头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊眩晕
3、眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常：扩大固定收缩针刺感抽搐其他：瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他：三、初步诊断*：急性胃肠炎感染性腹泻毒蘑菇中毒菜豆中毒河鲀中毒肉毒中毒亚硝酸盐中毒农药中毒其他四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）五、既往病史：无一般消化道炎症克罗恩病消化道溃疡 消化道肿瘤 肠易激综合征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品
4、品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*日 时 是 否日 时 是 否日 时 是 否 注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装 4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填表日期： 年 月 日