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1、锁骨骨折的分型及治疗,外二科 韩增高,相关解剖,锁骨为一长管状骨，是上肢带躯干连接的骨性结构，易遭受暴力，锁骨骨折占全身骨折的5%-10% 锁骨“S”型，呈致密的蜂窝结构，没有明显的髓腔。1/3截面扁平状，内1/3近似三棱型，中1/3内外端交界处，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。 -WIESEL骨科手术技巧,锁骨上神经,锁骨上神经在颈阔肌浅层斜过锁骨，在手术暴露过程中应鉴别和保护，否侧引起胸壁的感觉过敏或感觉不良。 -WIESEL骨科手术技巧,当使用钢板内固定锁骨中段骨折时，通常沿锁骨行横向切口，这种切口容易损伤锁骨上神经的分支，导致前胸壁麻木，即
2、使在手术过程中尝试识别和保护锁骨上神经分支，麻木的发生率仍未降低。 在使用神经保留技术的情况下，仍有83%使用横切口的患者在术后两周存在一定 程度的前胸壁麻木，随着时间推移，发生麻木的区域减少，但术后一年约50%的患者仍然出现麻木，平均面积为15cm。 作为水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治疗锁骨中段骨折，2010年，王教授团队开展的一项回顾性研究显示：与横切口相比，使用垂直切口时，钢板固定后麻木的发生率显著减低。,发病机制,锁骨骨折绝大多数是肩部受到直接暴力。Stanley等研究106名患者，87%肩部直接摔倒，7%肩部直接击伤，只有6%为摔倒时手掌着地伤。 Stanley认为，摔倒时手
3、掌着地，肩部作为间接与地面接触的支撑点，导致骨折，相当于体重的加压力将超过锁骨临界弯曲载荷，从而导致锁骨骨折。 -WIESEL骨科手术技巧,自然病程,锁骨骨折的总体不愈合率是4.5%。 骨折不愈合风险随着年龄、女性、移位程度和粉碎程度增加而升高。 完全移位（无接触）和粉碎性骨折的骨不连风险在10%-20%之间。 -WIESEL骨科手术技巧,分型,Allman将锁骨骨折分为三组： 第一组：中1/3骨折 第二组：外1/3骨折 第三组：内1/3骨折,分型,Craig在Allman的分类基础上进行细化： 第一组：中1/3（占锁骨骨折的75%以上）。 第二组：外1/3(占15%左右)。 型：轻度移位骨折
4、（韧带间骨折）； 型：喙锁韧带内侧骨折，继发移位： A：锥形韧带和斜方韧带均完整，附着远侧骨折端 B：锥形韧带断裂，斜方韧带附着于远侧骨折端 型：锁骨远端关节面骨折； 型：喙锁韧带与锁骨骨膜相连，近侧骨折端向上移位； 型：粉碎骨折，喙锁韧带与骨折两端均不相连，而与碎骨块相连。,第三组：内1/3骨折 占锁骨骨折的5%6% 型：轻度移位骨折； 型：明显移位骨折； 型：胸锁关节内骨折； 型：骨骺分离，见于儿童和青少年； 型：粉碎性骨折。,锁骨远端骨折Neer分型： Type：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整。 TypeA：骨折发生在锥形韧带内侧。 TypeB：骨折发生在喙
5、锁韧带中间，锥形韧带断裂。 Type：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节。 Type：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离。 Type：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。 最常用 是型,非手术治疗,指征： 如果锁骨骨折对位可以接受，通常短缩不超过15mm，那么上肢固定的任何一种方法均是可行，包括8字绷带、前臂吊带、Sayre绷带、Velpeau固定服以及不固定等。 Nordqvist等报道35例锁骨骨折畸形愈合，其短缩不超过15mm，所有患者均采用前臂吊带的非手术治疗，患侧肩关节活动、肌力和功能与健侧比均正常。 一项随机前瞻性研究比较前臂吊带和8字绷带发现患者使用8字绷带时很大比例会出现不
6、适，而且在总体骨折愈合和对位方面两者无显著性差异，研究认为8字绷带对复位没有什么益处。 -WIESEL骨科手术技巧,手术治疗,指征： 开放性骨折。 合并血管及神经损伤，骨折移位压迫临近锁骨下动静脉及臂丛神经等。 锁骨中段粉碎性骨折或者有明显移位的锁骨外1/3骨折伴喙锁韧带断裂及骨折明显移位2cm。 多发性损伤患者，尤其是伴有同侧上肢创伤或漂浮肩损伤的患者；（漂浮肩损伤是指同侧的锁骨干骨折和肩胛颈同时骨折而造成肩关节悬吊复合体结构双重破坏的少见的严重肩部损伤）。 患者不能接受外观畸形影响美观，强烈要求手术治疗或者无法配合手法复位及较长时间制动（如帕金森、癫痫等）。 锁骨骨折畸形愈合，或不愈合，（
7、骨不连）。,内固定物的选择,钢板内固定 髓内针固定 记忆合金环抱器 8字钢丝内固定,髓内针内固定,手术操作简便； 内固定撤除方便； 固定不牢固，不能控制骨折断端旋转活动； 无断端间的加压作用； 容易发生骨不连；骨折畸形愈合； 易导致克氏针疲劳性折断（剪力）； 常有克氏针松动、滑移或游走的报道。,钛制弹性髓内针,具有很好的弹性，能提供较好的生物力学稳定性，能一定程度上防止骨折再移位、成角移位的发生。 在一定程度上避免了普通克氏针固定所发生的不良后果。 但钛制弹性髓内针价格昂贵，临床使用较少。 因其切口小，适用于年轻女性对美观的要求。 髓内针固定适合于简单的锁骨中段骨折 -张伟，陈庆玉，寇冬权，等
8、. 钛制弹性髓内针在成人锁骨中段骨折中的应用J.中国骨伤，2012,25（4）：274-277.,记忆合金环抱器内固定,手术操作步骤比较繁琐。 切口暴露较大。 拆除内固定时操作较为麻烦。 手术过程中如骨膜剥离较多，则会引起骨折延迟愈合或不愈合。 如对粉碎性骨折固定，则手术操作较为困难，无法做到有效固定。 型号选择过细、过短，可造成把持力不足。 锁骨直径过粗不能获得良好的把持，均可造成骨折延迟愈合或不愈合，以及骨折再移位或畸形愈合。 因中1/3骨折存在生理弧度，如选择直的环抱器将会在骨折断端处有间隙，使力点集中在弯弧处，负重时力量集中在该处可致环抱器折断。,-李连波，李凤权，张义民. 镍钛记忆合
9、金环抱器治疗锁骨骨折利弊J. 临床骨科杂志，2007,10（5）：480.,“8”字钢丝内固定,操作简便，切口小，暴露及手术损伤均较小。 术中扭结时即在两骨折端间产生挤压作用，起到牢固的内固定作用。 对粉碎性骨折无法做到对游离骨片的满意固定。 此方法最佳适应症应为横断形或短斜形骨折。 -李幼德，周振彬，钱塘，等. “8”字钢丝内固定治疗锁骨骨折J. 实用骨科杂志，2004，10（5）：429-430.,钢板固定,能起到张力带固定效应。 可防止旋转移位。 固定牢固，可早期功能活动。 切口暴露大，影响美观。 骨膜剥离较多，影响骨折愈合速度，甚至出现骨不连。 感染率较高。,钢板放置位置,钢板放置于锁
10、骨上方固定。 钢板放置于锁骨前方固定。 钢板放置应根据骨折类型来判断,钢板上置与前置的比较 三点弯曲强度、扭转强度和刚度测量表明，钢板上置组和钢板前置组与正常标本组相比，差异无显著性意义(P0.05)； 拉伸试验表明，钢板前置组抗拉强度和刚度优于钢板上置组(P0.05)；抗拔力亦明显优于钢板上置组(P 0.05)；同时钢板前置组内固定应力遮挡小，明显优于钢板上置组(P0.05)。 钢板前置是治疗锁骨中段粉碎性骨折的一种可靠方法 -石文俊，石继祥，曹成福，等. 重建钢板不同放置方法治疗锁骨中段粉碎性骨折疗效比较J.临床骨科杂志，2010,13（1）：114-115. -石继祥，曹成福，石文俊，等
11、.前置与上置重建钢板固定锁骨中段骨折生物力学性能比较J. 中国组织工程研究与临床康复，2010,14（13）：2333-2336.,锁定钢板,要求长钢板，少螺钉。 切口长，影响美观（除外经皮微创钢板内固定）。 锁定钢板在抗扭转力方面，没有优势。对于抗弯曲及轴向应力有优势。 直型锁定钢板断裂率要高于普通重建钢板，建议使用解剖型锁定钢板。 应严格掌握其适应症：1）粉碎性骨折；2）伴有骨质疏松症的骨折。 -高堪达，黄建华，高 伟，等. 锁定与非锁定重建钢板治疗锁骨干移位骨折的疗效比较J.中华创伤骨科杂志，2010,12（11）：1001-1005. -连福明，朱 轶，谢 彬. 异型锁定接骨板固定治疗
12、锁骨骨折J.实用骨科杂志，2009,15（5）：369-370.,锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位的治疗比较复杂，手术方法有很多包括：克氏针张力带、喙锁螺钉、钩钢板螺钉、微创等，但目前比较经典的治疗方法当推钩钢板螺钉，也是多数创伤骨科医生的首选。 但是钩钢板的应用仍存在许多并发症，如肩峰下骨磨损、肩部不适、钢板周围骨折、锁骨远端骨溶解、肩峰骨折、钢板断裂、锁骨远端骨不连等。 针对上述存在问题，付中国教授设计发明了锁骨双钩钢板，该钢板既可达到有效的固定又保证充分的微动。,并发症,不愈合（5.9%） 畸形愈合 臂丛神经损伤（0.3%） 前胸壁麻木 胸廓出口综合征（6%） 肩无力（18-33%） 胸锁乳
13、突肌障碍 植入物导致的异物感及疼痛 不美观 肩锁关节创伤性关节炎,20世纪60年代，Neer和Rowe报道了大量的锁骨中段骨折的病例，结果非手术治疗并发骨不连率很低（0.1%和0.8%），而手术治疗并发骨不连率较高（4.6%和3.7%） Devji等人2015年开展了一项基于15项随机对照试验的荟萃分析，结果表明：目前的证据不支持常规使用内固定治疗移位的中段锁骨骨折，2016年，Ban等人认为目前经常使用外科手术干预移位的锁骨中段骨折属于过度治疗。,小结,有明显移位锁骨骨折的手术治疗，应做到解剖复位。 不同的手术内固定方法有其各自的优缺点，相比较而言钢板内固定组，固定比较牢固，骨折愈合率较高。 术前应严格掌握各内固定物的特点及适应症。 对于每个个体最终手术方式的选择，应根据患者的身体状况、骨折的具体部位，以及骨折的粉碎程度而定。 选择手术方式原则：既手术操作简便，又固定可靠，且有利于骨折愈合的方案。,谢谢！,