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XXXX中学教师与学生谈话记录表谈话日期班级学生姓名家庭基本情况住址人口数是否住校是否单亲是否留守少儿 乡 村谈话原由（积极或消极因素说明）谈话内容（谈话过程或内容记述）谈话结果（现场情绪和思想简述）效果追踪（谈话后一定时期内数次表现记录）学生签名： 教师签名：
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