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1、论“耗血动血”与“凉血散学”叶天士在温热病中第一条到第七条中分别论述了温病卫、气、营、血四类证候的病机、临床特点、传变规律及治法。在第八条中，又以高度概括的语言，精炼地对前文加以总结，指出了卫气营血四类证候的传变规律与治疗大法。他说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”对后世治疗温热病有着重大的指导意义。就治疗温热病血分症的治法，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”加以阐释。“入血”是指温热邪气深入血分，损伤
2、血液的病变，它是温热病的深重阶段，因为心主血，肝藏血，肾藏精，肾精与肝血互相化生，所以血分症与心、肝、肾三脏关系最为密切。人体的生命活动依赖血液血液循行以供给营养物质，一旦血液受损，就将危及生命，所以叶氏用“就恐耗血动血”六个字强调了血分症的严重性。血分症的临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，斑色紫黑，或蓄血，舌绛紫，脉数。血分症的病机，就是叶氏所说的“耗血动血”。耗血，是指温热邪气消耗血中津液。如果血中津液大亏，就使血液浓缩粘滞，越耗越滞，甚至使血液流行不畅而凝聚成瘀。这种瘀血的形成是因热邪耗津所致，可以说是热凝而瘀。临床所见血分症的舌绛紫及
3、斑色紫黑，都是津液耗伤，热凝血瘀的象征。动血，是指温热邪气不仅鼓动血液，迫血妄行，而且灼伤血络，使血不循经，溢出脉外，造成人体各部位出血。如果血溢于上，则可见衄血、吐血、齿衄；如果血溢于下，则可见便血、尿血、或妇女非时经血；如果血溢于肌肤而瘀于皮下，则可见发斑；如果血溢于脉外而瘀于体内，则为蓄血；病情严重的，可以出现各个部位同时出血，就称为“大衄”。由于血热扰心，又兼血中津液亏损而心神失养，所以见躁扰昏狂。身热、脉数，也是由血热而致。所以，血热不除，身热、出血与神志症状都不能解除。血分症既耗血，又动血，而且往往是耗血与动血同时进行，使血液瘀者自瘀而溢者自溢，内瘀外溢，周身失养，所以病情危重。血
4、分症表现为耗血与动血两个方面。耗血，应该用养阴法治疗；动血，应该用止血药物。然而叶氏并没有提出养阴与止血，而是明确地指出“直须凉血散血”。这不仅强调了血分症的治疗大法，而且提示了治疗血分症应该注意的问题，虽然仅仅六个字，却含义深刻。“直须”二字，是强调血分症病情危重，除凉血散血之外，别无他法，启示后人临床切勿犹豫，必须当机立断，义无反顾，才能挽狂澜之既倒，救危亡于顷刻。“凉血”，是指用入血分的寒凉药物清除血分热邪，这对耗血与动血都是“釜底抽薪”的治法。耗血，是热邪消耗血中津液。阴津的消耗。是因热邪炽盛所致，如果单纯用滋阴生津的药物，无异于“扬汤止沸”，不仅热不能清，反而有滋腻恋邪之弊，而用凉血
5、的药物，就可以收到清热保津的功效。而且甘寒凉血的药物，又多兼有养阴生津的作用，如叶氏所列举的药物中，生地就不仅凉血清热，而且能养阴生津。叶氏在这里仅突出凉血而不提养阴，实际上是寓养阴于凉血之中，可以说是寓补于清。动血，是热邪鼓动血液而导致出血，要止其出血，必先清其血热，凉血法才是正本清源的治本之法。如果忽视了凉血而使用大量止血的药物，特别是炭类收涩止血药，实际上是起源塞留，不仅容易导致涩滞留瘀，而且容易敛滞热邪，使邪无出路，反而更加重动血，这就是古人所说的“鲧湮洪水”之过。因此，叶氏对动血的治疗也仅突出凉血而不提止血，实际上是寓止血于凉血之中。对于“散血”，一般多理解为“活血”，这种看法虽然不
6、能说是错误的 ，但是却难免失于片面。其实，散血有两方面的含义：一方面是指养阴，一方面是指活血。耗血，是热邪伤津导致热凝而瘀，津不复则瘀不能去，欲祛其瘀，必先复其津液，使血中津液充足而不粘滞，则血流自然通畅而瘀血自然消散。所以说，必须在养阴生津的基础上才能活血散瘀，而不是单纯用活血药物所能奏效。叶氏所列举的四味药中，生地、阿胶滋阴养血生津，丹皮、赤芍凉血活血行瘀，四药配伍，共收拮抗热凝，养阴生津，活血化瘀之功，简而言之就是散血。阿胶既不是凉血药，又不是活血药，而叶氏举它为凉血散血的代表药物，可见是取其养血滋阴的作用以收散血的功效。动血的见症是各部位出血，治疗应该用凉血药以止血。但是投以大剂凉血药
7、物，虽然有止血之长，却因为寒凉太过，也难免有使“血遇寒则凝”的弊端，这种因为使用凉血药物而导致的瘀血，可以说是寒凝而瘀。在用凉血药的同时又加入活血药，有拮抗寒凝，活血化瘀的作用，可以达到止血而不留瘀的目的。血分症的发斑、蓄血都是血溢出脉外而淤于体内的病变，这种离经瘀血留着在体内，阻滞血行，也可以导致血不循经而溢出脉外，这是因瘀血而又引起出血。对这种离经的瘀血，也必须采用散血法治疗，可以说是通过活血而收止血之功，所以活血药物更是必用之品。总而言之，对血分症中产生的瘀血，必须养阴生津与活血化瘀药物同用，才能达到散血行瘀的目的，二者缺一不可，叶氏之所以强调“散血”而不提活血，用意就在这里。对血分热盛
8、耗血动血的证候，治疗应该用凉血散血法。凉血止血与散血二者之间既对立又统一。凉血止血，是止其欲出之血；散血，是散其瘀血，散血既可以抗凝血，也可以收到止血之功。所以，凉血止血与散血并用，使止血而不留瘀，祛瘀而有助于止血，二者同用，有清热、止血、养阴、抗凝、活瘀诸方面的作用，对临床治疗有重大指导意义。在叶氏这一原则的指导下，后世治疗耗血动血的证候多用犀角地黄汤。这个方剂出自唐代孙思邈的备急千金药方，其组成是：犀角一两 生地黄八两 芍药三两 牡丹皮二两。吴鞠通在温病条辨中引用该方，改其组成为：干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角三钱。吴氏分析方中的药物说：“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄祛积聚而补
9、阴；白芍祛恶血，生新血；丹皮泄血中伏火。”从方中的药物来看，犀角、生地黄、丹皮这三味药，孙、吴二方是相同的。孙氏方中用芍药未分赤、白。吴氏方中用白芍，而却又分析它的功效是：“祛恶血，生新血”，根据药物功效及临床效果来看，“祛恶血，生新血”应该是赤芍而不是白芍。而且在叶氏所列举的凉血散血药物中，也主张用赤芍，所以犀角地黄汤中的芍药应该是赤芍。方中以犀角清热凉血，生地黄凉血养阴，二药配伍，既有凉血止血之功，又有养阴散血之效。吴氏说“地黄去积聚而补阴”，这里所说的“去积聚”，是指生地黄通过养阴生津稀释血液而散血，去除血中积聚的瘀血而言。在吴氏方中生地黄用量达一两之重，也是取其凉血养阴散血的作用。方中
10、丹皮、赤芍凉血活血。四药相配，既能凉血止血，又能养阴活血，相辅相成，所以是凉血散血的代表方剂。如果温热邪气深入下焦血分，损耗肝血肾精而导致真阴耗损，甚至亡阴脱液，虚风内动的证候，就应该遵照叶氏在本篇第五条中所说的“甘寒之中加入咸寒”的方法治疗。吴鞠通在温病条辨中依据叶氏的理论，制二甲复脉汤、三甲复脉汤、大风定珠诸方，是滋阴养血，潜阳息风的代表方剂。由上述内容可以看出，叶天士治疗温热病的基本观点是：邪在卫分，因为病轻位浅，只宜用辛凉轻解法开郁散邪，清除表热，开通肺气，宣畅气机，使腠理通达，管卫调和，则虽不发汗而自然病解汗出。卫分证既不可用辛温发汗之品，以防助热伤津，又不可早用寒凝药物，防其遏阻气
11、机而致表闭病深。邪到气分，应该针对具体病情，或者用辛寒清气，或者用苦寒直折，或者用苦寒攻下，总之是以寒凉清泄气分热邪为基本大法。但是必须注意，只有确认邪气已经传到气分才可以清气，如果邪气还在卫分，就应该用辛凉轻解法，而不能一见热症，不分表里，就使用大寒之品。邪入营分，因为与血分比较而言还属清浅阶段，所以除了用清营养阴法治疗外，仍然可以配合透热转气法，用清泄气热，宣畅气机的药物，使营热有外达之机。邪气深入血分，必然耗血动血，损伤血液，病情危笃，治疗也应该当机立断，必须使用凉血散血的药物，以凉血止血，养阴生津，抗凝活瘀，才能挽危救亡。从条文中“在卫”、“到气”、“入营”、“入血”的语气中可以看出，
12、随着温热邪气沿卫分气分营分血分逐步深入，病情也在逐步加重。因为这四个阶段的病势有轻重缓急的不同，治法也有缓急之分。从条文中“可也”、“才可”的语气可以看出，卫分证、气分症邪浅病情，正气不衰，所以在治疗中不可操之过急。卫分证不可早用凉遏之品，清气也要审慎而行，必须确诊已到气分才可以清气。营分证虽然属深重阶段，血中津液已经被耗伤，但是比血分症尚轻，虽然应该清营养阴，但是“犹可”“透热转气”，其治疗比卫分证、气分症急，但比血分症尚缓。血分症是耗血、动血的重症，病势急迫，所以“直须”“凉血散血”而刻不容缓。临床中能遵循这种缓急之法施治，就可望获效，而不遵循这种缓急之法，很可能动手便错，反而使病情加重，甚或危及生命，医者必然惊慌失措，束手无策。所以叶氏谆谆告诫后学：“否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”