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术前问诊登记表项目：_ 日期：_姓名：_ 性别： 男 女 年龄：_岁1.注射部位是否有感染：无 有_2近期注射部位有无接受其他治疗：_激光治疗：无 有_其它植入物：无 有_ 不可降解永久植入物：_医用填充剂：无 有_外用药物：无 有_口服药物：无 有_3.既往史：_4.药物过敏：无 有 药物名称：_5.妊娠：无 有 注射后半年内不能妊娠6.哺乳：无 有7.自控能力差，情绪不稳地 是 否8.不能减少面部表情肌频繁活动 是 否9.患有神经肌肉疾病的，如重症肌肉无力或多发性硬化症 是 否10.患有眼睑下垂 是 否11.特别注意：吸毒者不能注射肉毒杆菌12.其他：_