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1、心脏起搏器植入基本操作 节目导视：人工心脏起搏是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效收缩的方法，它是治疗心动过缓最有效的方法，根据患者需要的治疗时间不同，人工心脏起搏分为临时心脏起搏和永久心脏起搏。本片主要介绍永久心脏起搏器的植入技术。 起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行，以专门的心导管室，并配备紫外线和溴氧消毒装置最为理想。植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成，包括受过专门训练的专科医生、工程技术员和护士。相对固定人员有利于提高手术成功率，减少并发症。 心导管室的仪器也是成功手术的关键，包括以下几个方面，一，C型BX相机、带影响增强器、电视屏幕及摄像等功能。二，
2、起搏分析仪，用于起搏导线定位时，参数测试。三，心电监护记录仪。四，血压和血氧饱和度监测。五，除颤器、麻醉机及急救药品。 心内膜起搏大多采用经外围静脉系统将导线植入心内膜，目前常用的是经锁骨下静脉穿刺植入和近头静脉切开植入。我们先介绍经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏技术。 患者仰卧于手术台上，嘱患者头部转向对侧，连接好心电监护及血压血氧检测，由助手常规皮肤消毒，铺无菌单，准备手术器械。脉冲发生器放置位置一般在胸前皮下囊带内，左侧及右侧均可，脉冲发生器离锁骨应有足够距离，这样肩部可以自由活动，有的术者先切开皮肤再穿刺锁骨下静脉，有的术者先穿刺锁骨下静脉，再切开皮肤，本片采用第一种方法。 暴露手术视野右
3、锁骨下缘约1到2厘米处，用0.5%到1%的利多卡因进行局部麻醉，对儿童和少数老年人或其他原因不能配合手术的患者，可加用静脉麻醉。于麻醉位置切开皮肤约5厘米，用撑开器撑开皮肤，逐层钝性分离皮下组织，准备锁骨下静脉穿刺。可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，以利于穿刺，锁骨下静脉直径约1到2厘米，呈弓形位于锁骨内测约三分之一的后上方，长度约为3.5到4.3厘米，传统上提倡于锁骨中内三分之一交接处，穿刺锁骨下静脉，它被称为安全穿刺区。在锁骨中内三分之一交接处与皮肤呈30度夹角竞争，针尖指向胸骨上窝，进针要缓慢，边进针边保持针筒内负压，针头在锁骨与第一肋骨的间隙中进行，当针头进入锁骨下静脉时，有静脉
4、斜血涌入注射器内，回血通畅后固定针头，取下针筒，送入导引钢丝，送导引钢丝时必须在透视下进行，以免进入颈部或胸壁静脉，钢丝应经锁骨下静脉进入上腔静脉，到达右心房，导引钢丝最好能够进入下腔静脉，以确保穿刺操作在静脉系统内。打开心室与心房导线包装盒，取出导线，检查导线有无破损。若为螺旋电极导线，应当在体外确定螺旋能自如的完全旋出和旋入，并记住旋转方向及完全旋出的圈数。再继续手术之前，我们先看一段螺旋电极植入室间隔的模拟手术。 锁骨下静脉穿刺，将直钢丝束形为弯钢丝，沿外套管置入螺旋电极，撤出外套管，调整钢丝的弧度，调整导线至所需位置，固定并测量各项参数，这次是低位室间隔。导线也可以放置于高位室间隔，钢
5、丝束形为更大的弧度，调整导线至所需位置，固定并测量各项参数，这次是高位室间隔。 下面我们继续观看手术，将第一个静脉扩张撬及可撕开外套管经导引钢丝送入锁骨下静脉，注意，在插入扩张撬时，病人应平静呼吸，避免咳嗽、深吸气，一面气体进入静脉，引起空气栓塞。将静脉扩张撬由外套管中拔除，保留可撕开外套管和导引钢丝，经外套管将心室导线送入锁骨下静脉、下腔静脉。拔出并撕出外套管，导线就留置在内。同样应用第二个静脉扩张撬及可撕开外套管，送入心房导线。将静脉扩张撬及导引钢丝取出，右心室心尖部有丰富的脊小梁，电极导线容易固定，因此一直作为传统的右室内起搏位点，而右心室留出道间隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用
6、的起搏位点，本例病人采用右心室留出道间隔部起搏。如直钢丝不易进入可用弯钢丝法，采取弯钢丝可较容易跨过三件半环，及进入右心室留出道。透视下确定电极导线位置，后前位透视电极头端指向右上方，左前斜位视电极头端指向脊柱。当确认电极头端与右心室留出道有很好的接触，即可将导线旋入心内膜内，根据植入前体外的旋转方向及圈数，固定好心室电极导线，并在X线下观察电极头端的Marker，确认螺旋已旋出。这个演示可以说明螺旋是否旋出和Marker变化之间的关系。为保证术后起搏器工作正常，除了X影像的指导外，起搏参数测量同样是起搏器植入术中的重要步骤，确保起搏导线放置在起搏参数满意并稳定的部位。观测有无损伤电流是判断螺
7、旋是否旋进心肌的重要方法，这是一张比较典型的损伤电流心电图。由于心腔内各部位起搏参数不同，术者应将电极导线送入理想的部位，起搏预值过高，或引起术后起搏不夺货，或增加起搏器电池消耗，一般规定在脉宽0.5毫秒下，心室起搏预值应低于1.0伏，另一重要的起搏参数是心腔内R波振幅，心室R波振幅应大于5毫伏，阻抗应在300到1200欧姆内，电极放置到位后，还应进行隔神经刺激试验，方法是10伏起搏，同时通过X线透视观察。 心房起搏常用部位为右心耳，其次为心房B，少数应用房间隔或光状静脉道，本例是采用右心耳部位起搏，应用J形被动固定导线。首先将直钢丝完全插入导线内，使J形导线末端变直，将导线送入心房内，将直钢
8、丝缓慢回撤，导线末端自然恢复J形，此时在X线透视下旋转导线，使其末端勾入右心耳内，撤出直钢丝，导线留置于右心耳内，随心房收缩，导线以同步左右移动。确认心房导线固定稳妥，再测试各参数，在脉宽0.5毫秒下，心房起搏预值应低于1.5伏，一般心房内P波振幅应大于2毫伏，若测定参数不符合上述各标准，应更换导线部位，直至满意为止。 心腔内导线放置完成，并且各项参数测试良好，开始固定导线的皮下部位，采用双线缝合，将导线外固定撬固定与皮下，尽量避免用缝线直接结扎导线，以免损伤导线绝缘层，注意，固定时不要移动导线。固定后再次X线透视，确保电极导线位置没有移位。 现在开始制作囊袋，因术者习惯不同，也可以在锁骨下静
9、脉穿刺后制作，囊袋部位通常在胸前左侧或右侧，大小应适宜，囊袋过大脉冲发生器就可能在内翻动，并使导线受牵拉而移动，囊袋过小，脉冲发生器会压迫，磨损周围组织，甚至造成皮肤溃扩，使脉冲发生器电极导线外露。脉冲发生器应置于胸大肌筋膜面，避免过深或过浅，如果埋于胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并易导致渗血，发生血肿，因此制作囊袋一定要钝性分离到胸大肌筋膜面，大小适宜，填入无菌纱布止血。再次透视观察心室及心房导线是否因制作囊袋而移位，如有移位可调整导线。打开脉冲发生器外包装，取出脉冲发生器。将导线尾端完全插入脉冲发生器的借口，并用配套改锥拧紧固定螺丝，拧紧后可听到连续的咯咯声。注意，不要混淆
10、心室与心房导线。取出囊袋中的无菌纱布，观察囊袋内有无出血，如无出血把脉冲发生器置于其中，将剩余导线盘旋放入脉冲发生器下面，注意，尽量不要使导线在脉冲发生器的外面或上面，以免以后操作及更换起搏器时损伤导线。植入脉冲发生器后，要注意其是否正常工作，如不易判断，可借助磁铁验证。若起搏器工作正常，可准备关闭囊袋，现大多采用双层缝合，即先缝合皮下组织再缝合皮肤。 加压包扎8到12小时，24小时后即可下床活动。 目前有些医生提倡采用头静脉切开法植入导线，因为经头静脉路径并发症较少，可以避免导线被锁骨及第一肋骨的挤压磨损，本例患者采用头静脉切开法，进行右心耳、右心室心尖部的双腔起搏治疗。头静脉沿前壁挠侧向躯
11、干部行走，穿入锁骨的胸骨部茎段，至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟，腋静脉末端。暴露三角肌与胸大肌之间的三角沟区域，用0.5%到1%里多卡因局部麻醉。在此斜形切开皮肤约3到5厘米，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜。线路三角肌、胸大肌沟，其解剖标志为疑纵型脂肪垫，该脂肪垫外侧为三角肌，内测为胸大肌，头静脉位于脂肪垫下面，用剪刀剪开或钝性分离开脂肪垫，寻找头静脉，头静脉粗细变化较大，该处含有小的神经和动脉，所以分离头静脉动作压轻柔，避免损伤神经和血管，即引起头静脉痉挛，造成插管困难。找到头静脉后，钝性分离约两厘米。用缝合线结扎，头静脉远端后稍上提。颈端绕以固定线不结扎。在两条固定线之间用眼科剪剪一小缺
12、口，用静脉勾将静脉切口提起，在X线透视下沿静脉勾的凹面分别将心室及心房导线送入右心。导线顺利通过三间半环进入右心室，固定于心尖部，是手术的重要步骤，如果直钢丝不易进入右心室，可采用弯钢丝法，钢丝末端做一约30度的弯角，当心室电极头端位于右心房三间半口时，旋转导引钢丝使电极头端朝向脊柱推送，可进入右室，换用直钢丝向左下移动，使导线固定于右心室心尖部，X线透视下，电极头端位于左侧隔肌上方，或与隔肌重叠，固定好后测试心室导线的各项参数，在脉宽为0.5毫秒条件下，起搏预值应小于1伏，R波幅度大于5毫伏。心房导线的固定一般在固定好心室导线后进行，本例病人也是采用Z形导线，Z形导线在插入钢丝时末端变直，当
13、到达右房中上位置时，回撤钢丝，心房导线末端恢复然Z形，勾住心耳，在左右旋转导线，使其牢固固定后测试各项参数。在脉宽0.5毫秒下，心房起搏预值应低于1.5伏，P波振幅应大于2毫伏。在心房内应预留一定弧度，确保在深呼吸时电极导线头端不移位，心房导线在心房内不应牵拉过紧，而应有一定的松驰度，否则容易发生导线移位，导线固定好后应嘱病人咳嗽，反复深吸气，观察导线是否移位，心电图监测上每次变脉冲是否都能够触发心室起搏和心房起搏，如有脱落，可重新调整导线，固定好导线及测试各参数均正常后，固定导线。采用双线缝合，将导线外固定撬固定于皮下，尽量避免用缝线直接结扎导线，以免损伤导线绝缘层，注意，固定时，不要移动导
14、线。固定后再次X线透视，确保导线位置没有移位。制作囊袋，用手指进行钝性分离，一般不需要器械操作，以防止出血。做好囊袋后填入无菌纱布，防止血肿形成，并观察有无血管出血，如有出血多采用结扎止血，也可以采用电凝、压迫等方法止血。在X线透视下再次检查有无导线移位，将脉冲发生器与导线连接，注意心室与心房导线不要混淆，用改锥拧紧脉冲发生器的螺丝。移出囊袋中纱布，将脉冲发生器植入囊袋中，心电图监测，室起搏器工作正常。逐层缝合皮下组织及皮肤，注意，缝合时不要损伤导线。缝合完毕，加压包扎。 这是这例病人的双心腔起搏心电图。 华伟：今天这个手术非常顺利，那么首先给大家介绍一下这个患者的一般情况，那么这是一个52岁
15、的一位男性，反复头晕、气短，另外有时候伴黑门大概有半年时间，那么在我们医院做动态心电图检查他又反复发作短暂的房颤，另外有大于4秒的尝鲜期，所以这样的话我们就诊断一个45：52综合症，那么给他植入了，今天是植入了双腔起搏器。我们今天这个起搏器的手术是非常顺利，而且是采用的一个头静脉切开的方法，目前双腔起搏器植入大部分采用的是锁骨下静脉穿刺，那么今天我们采用头静脉切开的技术，也是非常顺利，前后手术过程大概40分钟，就用一个头静脉，心房心室电极都从头静脉顺利的植入到心房和心室，测试的数据也非常满意，大概的过程一般都是先扫头静脉，或者锁骨下静脉穿刺，然后把电极导线分别放在右心室心尖部和右心房的心耳部，然后测试起搏预值感知，这些参数都满意以后，我们在固定电极导线，最后一般是在胸前的皮下囊袋制作一个囊袋，然后最后把电极导线跟起搏器连接，那么整个手术过程，就是这么一个过程，总而言之今天这个手术是非常顺利，而且是采用现在比较少用的头静脉切开技术，顺利的植入了心房心室电极，整个是非常顺利的。