临床_期睾丸精原细胞瘤综合治疗10年经验总结_张学齐.pdf

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1、在西方国家， 睾丸生殖细胞肿瘤占男性所有恶性肿瘤的10 15，占泌尿生殖系肿瘤的5，年发病率约为36人 10万1，2。 在 癌症Chinese Journal of Cancer，2010，29（1）：98101 临床研究 1华南肿瘤学国家重点实验室， 广东 广州510060 2中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科， 广东 广州510060 1 State Key Laboratory of Oncology in South China， Guangzhou，510060，Guangdong， P R China 2 Department of Urology， Sun Yat-sen Unive

2、rsity Cancer Center， Guangzhou，510060，Guangdong， P R China 通讯作者：周芳坚 Correspondence to：Fang-Jian Zhou Tel：862087343312 Fax：862087343312 Email：zhoufjmailsysueducn 基金项目：广东省自然科学基金 项目（No7301049） Grant：Natural Science Foundation of Guangdong Province（No7301049） 收稿日期：2009-06-12 接受日期：2009-09-23 AbstractBack

3、ground and Objective：Patients with clinical Stage-I seminoma represent 7080 of patients with this diseaseThis study was to evaluate the prognosis of patients with different treatmentMethods：The data of all patients with clinical Stage-I seminoma underwent multi-disciplinary approach in Sun Yat-sen U

4、niversity Cancer Center between 1999 and 2008 were retrospectivelyanalyzedThepatientsweresubdividedinto3groups according to their different treatment after orchiectomy：chemotherapy（n 30），radiotherapy（n8），and surveillance（n20）The prognosis of different groups was evaluatedResults：Among the 58 patient

5、s with Stage-Iseminoma，one failed tofollowupand57werefollowedup successfully Median follow-up time was 50 months（range，8115 months） All 30 patients in the chemotherapy group were surviving without relapse or metastasisOne patient in the radiotherapy group developed relapseFour patients in surveillan

6、ce group got metastasis of retroperitoneal lymph nodeThe disease-free survival was significantly higher in the chemotherapy group than in the surveillance group（P0005）The relapse-free survival wasnot significantly different between the surveillance group and the radiotherapy group（P 0364）Conclusion：

7、Chemotherapy is a safe and effective treatment for patients with Stage-I seminoma after radical orchidectomy Key words：testicular carcinoma，seminoma，clinical Stage I，treatment， prognosis，clinical analysis 【摘 要】 背景与目的：临床期睾丸精原细胞瘤占精原细胞瘤的7080 ，最 近几十年治疗方案已发生了很大的变化。 本文旨在分析期睾丸精原细胞瘤不同 治疗方法与预后的关系。 方法：回顾分析自19

8、99年至2008年近十年间在中山大 学肿瘤防治中心治疗的所有临床期精原细胞瘤患者的临床资料。 根据睾丸癌根 治术后治疗方式不同分为3组，化疗组30例，放疗组8例，观察组20 例。 Kaplan- Meier法计算5年总生存率和无疾病生存率， 并比较三种治疗方法与肿瘤预后的 关系。 结果：临床期精原细胞瘤共58例，其中1例失访，57例患者获得随访，中 位随访时间为50个月（8115个月）。 化疗组患者均生存，无肿瘤复发；放疗组随访 无死亡，有1例复发；观察组患者均生存，有4例出现腹膜后转移。 统计分析显示 化疗组疗效优于观察组（P0005），而放疗组与观察组差异无统计学意义（P0364）。 结论

9、：全身化疗是期精原细胞瘤根治性睾丸切除术后安全有效的治疗方案。 关键词：睾丸癌；精原细胞瘤；临床期；治疗方法；预后；临床分析 中图分类号：R73714 文献标识码：A 文章编号：1000467X（2010）01009804 临床期睾丸精原细胞瘤综合治疗 10 年经验总结 张学齐 1，2， 刘卓炜 1，2， 周芳坚 1，2， 韩辉 1，2， 秦自科 1，2， 叶云林 1，2， 李永红 1，2， 侯国良 1，2， 张志凌 1，2 Experience of the treatment for clinical Stage- seminoma over a period of 10 years Xu

10、e-Qi Zhang，1，2Zhuo-Wei Liu，1，2Fang-Jian Zhou，1，2Hui Han，1，2Zi-Ke Qin，1，2 Yun-Lin Ye，1，2Yong-Hong Li，1，2Guo-Liang Hou1，2and Zhi-Ling Zhang1，2 98 张学齐，等临床期睾丸精原细胞瘤综合治疗10年经验总结 过去30年 间 ， 其 发 病 率 在 全 球 呈 明 显 上 升 趋 势3，4。 精原细胞瘤占睾丸生殖细胞肿瘤一半以上， 其中7580为临床期5。 尽管临床期精原 细胞瘤治疗方法在过去20年发生了很大变化，但 因发病率低，近十年国内有关期精原细胞瘤治疗 经

11、验的文献较少。本研究回顾分析中山大学肿瘤防 治中心收治的58例期精原细胞瘤患者的临床资 料，比较不同治疗方法与预后的关系，结合复习国 外文献，探讨合理的治疗方案。 1资料与方法 11临床资料 中山大学肿瘤防治中心泌尿外科从1999年5 月至2008年12月共收治阴囊内肿瘤患者296例， 其中精原细胞瘤76例。本研究对其中58例临床分 期期的精原细胞瘤患者的资料进行分析。所有患 者均有详细病历记录， 病理分类和诊断标准采用 WHO2004年修订版6。 58例临床期精原细胞瘤患者中位年龄36 岁（范围1464岁）。 采用AJCC 2002年分期标准， a期45例，b期7例，S期6例。 右侧36例，

12、 左侧22例。 有隐睾病史20例（3508），其中2例 有隐睾家族史。2例患者有对侧睾丸精原细胞瘤病 史，无双侧睾丸肿瘤同时发生肿瘤的情况。54例初 诊患者均行根治性睾丸切除术，4例不全手术后在 中山大学肿瘤防治中心泌尿外科再次手术（经腹股 沟根治术）。 肿瘤最大径中位值为4 cm（范围2 13 cm）。S期患者中4例有人绒毛膜促性腺激 素（HCG ） 升高 （分别为579、1024、142 IUL和 1318 IUL），2例乳酸脱氢酶（LDH）升高（分别为 426 UL和508 UL），全部病例甲胎蛋白（AFP）水 平正常。 根治性睾丸切除术后，除S期患者外，所 有患者肿瘤标志物水平均降至正

13、常。 病理诊断为 典型精原细胞瘤31例，间变型2例，其余25例未 分类。 根据IGCCCG（International Germ Cell Cancer Collaborative Group） 7预后风险分期标准，所有患 者属于预后良好。 12治疗方法 根据临床期精原细胞瘤患者睾丸癌根治术 后治疗方式不同分为化疗组、放疗组、观察组3组。 化疗组采用EP方案（VP-16 100 mgm2，d15；DDP 20 mgm2，d15）或BEP方案（BLM 30 mgm2，d1， d5；其他同EP方案）化疗。 放疗组放射野为原发灶 区域和同侧腹主动脉及髂血管旁淋巴引流区域（即 “狗腿野”），平均剂量为

14、28 Gy（范围1540 Gy）。观 察组未做任何治疗，密切随访。 13随访 所有患者2年内每3个月复查肿瘤标志物 （AFP、HCG和LDH）水平和行腹腔B超检查一次， 每6个月复查一次胸片、腹盆腔CT；第3年每6个 月复查一次；3年后每年复查一次。 本研究随访终 止条件为患者死亡或肿瘤进展转移，全部患者随访 至2008年12月31日。 14统计学方法 应用SPSS160统计软件包进行统计学分析， 采用Kaplan-Meier法计算5年总生存率和无病复 发生存率（disease-free progression，DFS），比较分析 三种不同治疗方法与肿瘤预后的关系，生存率比较 采用log-ra

15、nk检验，P005为差异有统计学意义。 2结果 21分组及复发情况 化疗组30例患者（包括S期患者4例），放疗 组8例 （包括S期患者1例， 此例患者随访无复 发）， 观察组20例 （包括S期患者1例， 该患者 HCG为579 IUL， 随访影像学上无复发）。 化疗组 30例中24例接受BEP方案化疗，6例接受EP方案 化疗； 化疗2疗程以上14例，2疗程或不足2疗程 16例。 所有患者治疗过程中均无明显不良反应。 中位随访时间为50个月（范围8115个月）， 58例中57例获得随访，1例失访； 获得随访的57 例患者全部生存。 化疗组无肿瘤复发病例；放疗组 1例（125）复发，对侧复发；观察

16、组4例（200） 出现腹膜后淋巴结转移。 22生存分析 所有患者5年疾病生存率100，5年DFS为 936（图1）。 化 疗 组 和 放 疗 组5年DFS均 为 100，观察组为804。 统计结果显示化疗组疗效 优于观察组（P0005），而放疗组与观察组相比差 异无统计学意义（P0364），见图2。 3讨论 精原细胞瘤细胞对放疗高度敏感，放疗后复发 率很低，过去几十年来一直作为根治性睾丸切除术 后期睾丸精原细胞瘤的标准治疗，2009年NCCN 指南上仍推荐其为标准治疗。本研究中8例接受了 经典放射野放疗，无放射野复发情况。 文献报道经 典放射野（“狗腿野”）放疗有许多毒副反应，近期胃 99 肠

17、道反应发生率为392， 血液毒性发生率达 378。 长期随访研究还发现与正常人群相比，精 原细胞瘤患者放疗后心血管疾病死亡率较高9，10， 第二肿瘤发生率较正常人群高2倍11，12，还可能会 引起生育障碍。本研究中放疗组8例中就有1例于 6年后对侧睾丸复发，尚不能完全排除第二肿瘤的 可能。 近年研究的热点是，在达到长期治愈的同时 如何减少毒副反应。Fossa等13在大型随机试验基 础上提出单纯行腹主动脉旁区域放疗，复发率和毒 副反应较经典放射野明显降低；在放射剂量方面也 做了多中心随机试验，研究发现20 Gy与30 Gy的 疗效差异无统计学意义， 但低剂量组毒副反应轻。 因此目前欧洲和美国的治

18、疗指南均推荐低剂量 （2030 Gy）、腹主动脉旁加或不加同侧盆腔淋巴结 区域放疗。 尽管放射治疗后复发率低至131315，但 根治性睾丸切除术后仅少部分患者从放疗获益，因 为根治性睾丸切除术后80的期精原细胞瘤患 者即获得治愈，所以NCCN推荐随访观察为根治性 睾丸切除术后的选择方案之一。随访的优势是可以 使部分患者免受化疗和放疗所带来的毒副作用，缺 点是仍然有1520亚临床转移患者需要后续治 疗。 据Princess Margaret医院报道期精原细胞瘤 根治性睾丸切除术后，随访期间腹膜后淋巴结转移 率约168。 本研究中观察组20例患者中4例 （20）出现肿瘤复发，与上述文献报道相符。

19、既往 文献报道肿瘤复发转移绝大多数发生5年内，但现 在研究发现，5年后疾病进展的病例越来越多， Chung等16提出5年后还应对患者延期观察随访， 因为他们发现5年腹膜后淋巴结转移率约15 ，而 10年腹膜后淋巴结转移率为18。 我们认为期患者选择随访观察应考虑以下 几个问题：一是患者依从性问题，这也是患者入组 的前提条件， 长期不间断的检查令患者很难接受； 二是患者经济情况，反复不断的检查及复发后的治 疗增加患者的经济负担； 三是患者的心理承受能 力，与化疗组和放疗组相比，观察组患者要承受较 大的心理压力；四是患者复发转移的风险因素。 一 项多中心回顾性研究结果表明， 肿瘤最大径大于 4 c

20、m、 睾丸网受侵犯是腹膜后转移的重要预测因 子17。 考虑到患者依从性问题及实际经济情况，本 研究的随访方案与欧美国家的不同，2年内每3个 月复查一次， 第3年每6个月复查一次，3年后5 年内每年复查一次。 全身化疗也是临床期精原细胞瘤的首选治 疗方案之一，近年有由以顺铂为基础的多药联合多 程化疗向卡铂单药1疗程或2疗程化疗转变的趋 势。 经4年中位随访，卡铂单药单程化疗患者生存 率、肿瘤复发率和复发时间与放疗相似，因此卡铂 单药单程化疗有可能取代放疗或观察随访18。另外 一些研究表明，卡铂单药化疗1疗程后的复发率为 45，2疗程后的复发率为18，2疗程化疗疗效 更理想1923。 本研究中化疗

21、组30例患者均无复发或转移， 全部患者对化疗耐受良好，无明显毒副反应，说明 全身化疗是期精原细胞瘤患者根治性睾丸切除 术后安全有效的治疗方法。 与观察随访和放疗相 比，化疗的优点还包括：治疗时间短、较少经济和心 理压力。目前多数化疗研究的随访时间不足10年， 远期效果是否与放疗相当、以及化疗毒副作用对患 者生活质量的影响仍需进一步观察。本研究的化疗 病例样本量偏小、随访时间较短、而且是回顾性分 析，但从化疗组的无复发生存率来看，化疗组较放 图158例期精原细胞瘤的无疾病复发生存曲线 Figure 1The overall disease-free survival curve of Stage

22、-I seminoma 图2不同治疗组患者无疾病复发生存曲线 Figure 2The disease-free survival curves of patients in surveillance group，chemotherapy group，and radiotherapy group 张学齐，等临床期睾丸精原细胞瘤综合治疗10年经验总结100 疗组或观察组有明显优势，值得进一步临床研究。 参 考文献 Richie JPNeoplasms of the testisM Walsh PC， Retik AB，Vaughan ED，et al Campbells Urology 7th e

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