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临床输血前评估及输血后效果评价表姓名 性别 男/女 年龄 岁 科室 床号 住院号 输血前（术前）评估病历摘要： 输血前相关检查：WBC 109 /L RBC 1012 /L Hb g/L HCT % PLT 109/L Fib g/L PT sec APTT sec 输血史: 有/无 病毒筛查: 有/无 抗体筛查: 有/无准备手术: 是/否 输血知情同意书签字: 是/否 ABO血型: A B O AB RH(D): + -用血审批: 是/否 交叉配合: 是/否申请量: 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 备注： 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日输血过程及输血后效果评价实际用血量: 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 输注开始时间： 年 月 日 时 分 结束时间： 年 月 日 时 分输血方式：自体/异体（库血） 输血途径：动脉/静脉手术情况： 输血前用药： 用药目的： 输血过程病情变化： 采取措施： 输血反应： 采取措施： 输血后相关检查：WBC 109 /L RBC 1012 /L Hb g/L HCT % PLT 109/L Fib g/L PT sec APTT sec 输血效果：满意/欠佳/无效备注： 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日