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1、患者对住院医师评价（简称360评估）有关你的医师的信息1、 医师姓名：2、 去年一年你看这位医师的次数：_ 1次 _ 2-3次 _ 超过3次3、 这位医师接待你的方式： _住院患者 _门诊患者 _ 二者兼有下表描述你的医师的行为，请用此标准将你的医师的表现填至右侧，依据你看医师时的评价。A对患者的关怀从不1有时2一般3经常4总是/一直5无法评估61、 提高健康维护（谈论有关预防性事宜，2、 如戒烟、控制体重、饮酒、锻炼等等）2、规范地询问我正在服用的（非）处方药3、清楚地解释我的医疗问题4、清楚地解释我的治疗选择5、告诉我药物的副作用6、告诉我何时复诊7、清楚地解释以后如何避免我的问题B职业道
2、德从不1有时2一般3经常4总是/一直5无法评估61、对我表示尊重2、对我有礼貌C人际关系和交流能力从不1有时2一般3经常4总是/一直5无法评估61、聆听我说的话2、在我身上花费足够的时间3、对我的问题感兴趣4、彻底回答我的问题5、帮助解决我的恐惧和焦虑6、和我谈论治疗方案7、在合理的时间内回复我的信息D基于系统的实践从不1有时2一般3经常4总是/一直5无法评估61、在需要的时候向专家咨询2、有效利用你的外院资料作为额外信息总结1、我愿意找这位医生看病 是 否2、我愿意让我的朋友找这位医生看病 是 否3、我对医生很满意 是 否4、你最喜欢这位医生的什么地方？5、你希望你的医生做些什么其他的（不同的）？6、其他评价你的信息 性别：_女 _男 年龄：_