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1、 消毒产品卫生安全评价报告产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人电话邮 编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（ ） 第二类（ ）该产品名称是否符合健康相关产品命名规定和消毒产品标签说明书管理规范的要求是（ ）否（ ） 标签（铭牌）、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理规范及相关标准、规范的要求。是（ ）否（ ）检验项目是否齐全是（ ）否（ ）检验结果是否符合要求是（ ）否（ ）产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（ ）否（ ）该产品的类
2、别是否与企业卫生许可的类别相适应是（ ）否（ ）产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（ ）否（ ）产品配方是否与实际生产产品配方一致是（ ）否（ ）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（ ）否（ ）所用原材料是否合格是（ ）否（ ）原材料所用量是否符合相关法定要求是（ ）否（ ）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（ ）否（ ）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。一、基本情况二、评价资料（一）标签（
3、铭牌）、说明书；（二）检验报告（含结论）；（三）企业标准或质量标准；（四）国产产品生产企业卫生许可证；（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；（六）产品配方； （七）消毒器械元器件、结构图。备注：1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章；4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。