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互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表 序号01：户主姓名家庭地址联系电话农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户贫困原因： 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）：一、家庭成员情况姓名性别年龄与户主关系身体健康状况文化程度备注123456二、贫困状况（一） 住 房 状 况砖木（）（二） 播 种 面 积耕地（亩）旱(山)地砖混（）水(浇)地土木（） 林果 (亩）其他（）牧草地 (亩）合计（）其他 (亩)（三）种植作物小麦 亩、青稞 亩、大豆 亩、土豆 亩、油菜 亩、其他 亩。（四）生产(交通)工具拖拉机 辆、摩托车 辆、架子车 辆、其他 。（五）牲畜情况牛 头，羊 头，马 头，鸡 只，鸭 只，其他 。（六）家电用具电视机 台、洗衣机 台、冰箱 台、其他 。(七）经济来源务农收入(元)养殖务工收入(元)建筑政府补贴(元)运输种植临工其他脱贫诉求： 签名： 日期：扶贫设想：签名： 日期：扶贫联系人： 联系电话：