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1、绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表亲爱的先生（女士）：您好！为进一步加强我县乡镇卫生院行风建设，提高医院医疗服务质量，更好地为人民群众健康服务，请您按照调查表要求如实填写（直接在您同意的项目括号内打“”）。谢谢您的合作和支持！祝您健康！ 绩溪县卫生局二一一年七月十八日评价对象： 卫生院一、您对医院医疗服务质量水平的总体印象是：好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）二、您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 三、您认为所接触的医生的技术：好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）四、您对所接
2、触的护士的服务态度是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 五、您认为接待或护理您的护士的技术：好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）六、您对挂号处工作人员的服务是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 未接触（ ）七、您对收费处工作人员的服务是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 未接触（ ）八、您对药房工作人员的服务是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 未接触（ ）九、您对检验科工作人员的服务是否满意？满意（ ） 较满意（ ）
3、 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 未接触（ ）十、您对影像(放射)科工作人员的服务是否满意？满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ） 很不满意（ ） 未接触（ ）十一、您是否知道国家基本药物制度和药品零差率销售？完全不知道（ ） 很熟悉（ ） 知道一些（ ）如选后两项请继续回答：您是通过哪种方式来了解国家基本药物制度和药品零差率销售的？电视（ ） 互联网（ ） 广播、报纸（ ） 医疗部门宣传（ ）十二、当您看病时是否遇到过医生告知无药情况或推诿拒看情况？无（ ） 遇到过( )简要说明：十三、医院所有的药品价格是否进行了公示？公示（ ） 完全未公示（ ） 有些未公示（ ）如：
4、 十四、医院药品出售价格和公示价格是否一致？一致（ ） 完全不一致（ ） 有些不一致（ ）如：十五、您对医院的收费是否放心？放心（ ） 不太放心（ ） 不放心（ ）十六、出院时医院有无费用明细帐单给您？无（ ） 医院主动给的（ ） 是您或家属索要才给的（ ）十七、您在就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否（ ） 是（ ） 如“是”请继续回答下列问题：(一)您给医院工作人员送“红包”的原因是：出于感激（ ） 想得到方便与照顾（ ） 担心医务人员不认真看病（ ）受他人影响（ ） 医务人员暗示的（ ） 医务人员直接索要的（ ）(二)您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：拒收（ ） 事后退还（ ） 推辞过，但还是收了（ ） 没推辞就收了（ ） (三)您是否要求查处收“红包”的医务人员并愿意作证？ 是（ ） 否（ ）十八、您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另外附页。）