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1、读王孟英医案之心得体会指导老师：彭建中作者：原文：何氏妇年未四旬，于庚戌冬患腹胀善呕，或云寒凝气滞，宜吸鸦片烟以温运之，及烟瘾既成，而病如故。或云冷积也，莫妙于蒜罨。往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨，名曰水灸。灸后起疱痛溃，骨蒸减餐，其胀反加，经乃渐渐。招越医庄某治之，云劳损也，进以温补，病乃日甚。复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之，佥云劳损已成，或补阴、或补阳，服至冬令。便泻不饥，骨立形消，卧床不起。今春请神方于各乩坛，皆云不治。其夫因蒲艾田荐于许信臣学使，随任广东，家无主意，束手待毙而已。蒲闻而怜之，为屈孟英一诊，以决危期之迟速，初无求愈之心也。切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿
2、肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然，昼夜殿屎，愁容黎瘁，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光炯炯，音朗神清，是精气神之本实未拨。病虽造于急中之急，却非虚损之末传也。殆由木土相凌，为呕为胀，洋烟提涩其气，益令疏泄无权，蒜灸劫耗其阴，更使郁攸内烁，进以温补，徒为壮火竖帜而涸其津，溉以滋填，反致运化无权而酿成泻，固之涩之，煞费苦心。余谓赖有此泻，尚堪消受许多补剂，纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎?夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用
3、者也。肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。今气愆其道，津液不行，血无化源，人日枯瘁，率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾也。疾日锢而腹愈胀。气日愆而血愈枯，或以为干血劳，或以为单腹胀，然汛断于腹胀半年之后，是气愆而致血无以化，非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛，不可谓之单胀矣。肿处裂有血纹，坚如鳞甲，显为热壅，不属虚寒。借箸而筹，气行则热自
4、泄，首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通。徐洄溪所谓“病去则虚者亦生，病留则实者亦死”。勿以药太平淡，而疑其不足以去病也。艾田云：薛一瓢谓“人须修到半个神仙身分，才可当得名医二字。聆君妙论，不愧名医”。于是以沙参、竹茹、丝瓜络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药。服四剂，脉柔溲畅，泻减餐加。乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，又六剂，舌色渐淡，腿肿渐消。服至匝月，忽然周身汗出溱溱，而肿胀皆退，舌亦津润，皮肤渐蜕，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。并不另授峻补，两月后可策杖而行矣。天时渐热，服药已久
5、，以虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸，因丸剂皆药之渣质，脾运殊艰，孟英凡治阴虚须滋补者，悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但药力较优，亦且饵之易化。如法服至长夏，健步经通，遂以康复。王士雄，字孟英，是清代著名的温病学家,为中医温病学的发展起到了不可磨灭的贡献,被后人尊称为“温病四大家”之一，其主要著述有温热经纬、随息居重订霍乱论等，后人将其医案收集整理成王孟英医案一书，其中包括了大量关于杂病的论治的方法。本篇医案讲述的是一位姓何的妇女一到冬天的时候就会出现呕吐、腹泻的症状，自己用吸食鸦片和水灸法治疗，症状反而加重。于是请庄某、张凤喈、包次桥、姚孟斋等医家诊治，都诊断为虚损，治以温补等法后，
6、病情加重。后来请王孟英为她诊治。王孟英一看这位少妇，身体非常的消瘦，舌质是红绛的，眼睛也是红的，非常的口渴，想喝冷水，脉象细数。王孟英指出：病人的的大便是热而且腻，从中他判断不是肾虚脾败之泻，也不是虚损之症。他认为是肝气犯脾而至肝强脾弱所致的腹胀、呕吐，后自己误用鸦片使体内气机不调，又用水灸法耗伤阴液，使体内郁热更盛。本来应该治以清热滋阴，健脾疏肝，却历温通进补之治，而渐渐骨立形消，卧床不起。阅读完这篇医案之后，首先让我感触很深的是，王孟英收集病情资料很详尽，真正做到了望、闻、问、切四诊具备。问二便的时候，王孟英还会问及二便的量、色、质、味等，这样才可以全面地了解到病人真正的病情，作出正确的诊
7、断。另外，王孟英很重视通过左右手脉象诊察气机的升降，他认为,右脉主肺,主降;左脉主肝,主升，而肝和肺在气化过程中起到关键性的作用。肝气不升则肝郁易化火,肺气不降则易郁而成痰。因此,临证时注重左右手的脉象对把握人体的气机有特别重要的意义。这些都是我们应该学习的地方，在临床治病时，一定要切实做到四诊俱全、面面俱到，辨证论治，才可用药。其次是王孟英对于病机的准确把握。他就何氏全身的气机紊乱，准确地断出其源头就在于肝盛乘脾。肝为风木，脾为中土，如果肝木过于旺盛，则会出现木乘土的症状，正如孟河费伯雄先生医案所云：“脾为湿土，以升为健，胃为燥土，以降为和，肝木横亘于中，上犯胃经，下克脾土，以致胸腹不舒，甚
8、则作吐作泻。” 同时，脾的运化功能不仅需要其自身的升清降浊，更有赖于肝的疏泄，如果肝木疏泄太过，犹如河道淤泥顺流而下，通畅无阻，这势必会影响脾胃的吸收运化，而无权实施其斡旋中焦、升清降浊的功能，如黄河决口，清浊并下，从而引起泄泻。泄泻日久，脾胃益虚，肝木益旺，治宜抑肝扶脾。除了胁痛易怒，少气懒言之外，王孟英还提出本证的指征是：一是腹中痛后即泄泻，泻后腹痛略有缓解，痛一阵，泻一阵，时轻时重，有的常年不愈；二是脉有弦象，特别是出现于左关，按之软，表明脾之不足。从这篇医案中我们也不难看出他的“运枢机、通经络”的枢机学术思想。他指出“夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布
9、者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病”。他认为人之所以生病也在于“身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。”何氏之病即是因气机阻滞，肝气不疏，则郁而为火，出现腹胀、呕吐，脉弦数，舌绛无津。肺气不肃，则津结成痰，出现痰多善怒。胃气不通，则废其容纳，出现饮而不食。脾气不达，则滞其枢机，出现腹胀坚高，小便短而大便日泻十余行。进而治法“首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通”。王孟英
10、的枢机思想正是以“气动”为核心。气是构成人体、维持人体生命活动的最精微的物质。气运行于周身各脏腑，在气化作用下派生出了各脏腑的阳气和阴气。气的正常运行方式有升、降、出、入。每个脏器的气的运行都有自己的方式。通过辨证论治找出疾病的关键，以枢导关键脏腑的气的运行来治疗疾病。气行舒畅，脏腑的生理功能就可恢复，疾病自愈。另外，王孟英在处方时也很重视引药的应用。若见泄泻液脱而滋阴则增滑利；若用温燥药则助肝风；若加升提清阳药则于泻无济。王孟英说：“病起泄泻，何必为寒？正是伏邪自寻出路，而温补以固留之，自然内陷厥阴，不可救药。”人体都有自我保护的驱邪能力，和自我恢复的能力。泄泻病，本身就是机体病态的一种表达
11、方式，如果强行补涩，必使在内之邪内陷，或失衡之机郁结体内，日久只能变生他病，后患无穷。在人体有邪或机体失衡时，驱邪外出或调理机体，本身就是在助正气伸达。他认为引药能够加强药物的疗效，且能起到引经报使，使药效直达病所之功。例如，本医案中的“用水露煮苇茎、藕汤煎药”。而且，王孟英临证用药,既继承了经方特点,又集温病诸家之大成，“重病轻取，淡中见奇”。虽然何氏已经温通补治，骨立形消，群医束手无策，但是王孟英以为病重之证必下猛药。他认为肝郁泄泻的治疗特点为：首先，肝实证明显而没有肝阴血不足者，使用诸如川楝子这类的清肝泻火重药；其次，对于肝阴血虚甚的证候，清肝泻火重药万不可施，需要使用诸如牡蛎这类的平肝且能养肝药物；再次，在治疗肝郁泄泻时，注意扶助脾胃。王孟英治疗肝郁证的核心药物是：川楝子、牡蛎。只有通过调整气化枢机，疏通经络隧道，使脏腑、气血、阴阳的功能活动趋于平衡，达到阴平阳秘的状态，则病可愈。其调方也不过西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，药平淡无奇，却切中病机，故能效如桴鼓。王孟英用其丰富的经验和严谨的治学态度为病人解除痛苦，还为后世留下了经典的医案整准确。我们后代学习中医的人们应该注重理论与实际相结合，从前世医家们留下的精彩医案中学习、总结经验，提升自身的技能和素养，为弘扬祖国医学而努力。