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超声科报告书写规范及审核制度一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。二、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写。三、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断。四、 通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议:1、 由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;2、 暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;3、 需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建议作进一步检查;4、 外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查;5、 其他一些原因。五、 进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字。六、 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。七、 报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。八、 每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,进一步提高报告质量。九、十、 十一、