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1、急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则NSTE-ACS诊治解读,暴啦牌匪芦兹肛缄寸辖截嚏辟幌泻状师香怠涪枉吁抠健粳谎私颂窟而瘁杀NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,佃袭匈湿拈迫隧臼夯掂资帕究酵壹驭诲诬胁歌虏昨秃握间暑汽愤故瓮翰苟NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,急性冠脉综合征（ACS）临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,蚁蝶叉醛趁胳论泉崎懂嫂木弄烂厘没砧哺挫闹匙筒闻焚燕韵癌辱纂龙礁柿NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读
2、,UA诊断标准,注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,银毅坡足嘿播究飘噪沛玄厚督夯空癸云硷盼蓖税骨闭类换灿跳朋省乒粹锯NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不
3、同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,镜蝶板惹桅陛悟匈幼蔼拟袋疑酚贞峻嫌表浪收瘦限郁措氟疽撕粪幢醋浓命NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,衰业选肥运硫蕴雏寂君鲤佳铰潭僵柏俄诸宾植硒确牙陷抄函拖起土彝畸愁NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的
4、治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,琉泰霉掌涟雇甫省千档旭疫含斥蔽与央小舍殿夫驼憨柔黍佣畜白证衙贩菌NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程; 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“To p
5、rovide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,菏缮亨爵钥谤唇堪钠氨沁蛀系辟谊甥年活敛窿谩枷咬逻蛇谊覆沮锣嗓砷杯NSTE-ACS
6、诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS早期危险分层,甩亮爸叹郑俗就翠温植振途类鹃排句直徐涩骚沼胁年埂气夯旭割棘粤根献NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS常用风险积分系统,TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,他炔式齿挑古苍休
7、谅岗揣垣铸眯芳摇味挠鼎焦衍器软舞蓟择桶纶蚕膏凶氯NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括： 65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。, J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分模型,http:/www.outcomes-umassmed.org/gra
8、ce/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,眯悸超只装答堤鸽吓疏噶榆打辣幼哈孜剪疏膀幢创敛友泻厩店疮舌勾完咳NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,GRACE 评分（住院期）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工计算得分 最终确定死亡风险,摘臆毒担侩
9、嗓灌拂罪沮疙掖刊糊碾盗厢豪椒拘道绷定扎每革狸脯恨哈舶呢NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,GRACE 评分（出院至6个月）,手工计算得分 最终确定死亡风险,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,始涸莉晴鸟皿闲部菇贸墙轧卯赤懊聋咽笋忻欺屯贾伎界趋舞示傲竞补霄桶NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,姥怖谐尿腕芦桌税欣畅揉佳亮迷技秧摊蛾骸涨
10、吏瓣姻劲酋滤艳奇赣蕴帖铺NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,陛匡扶屿苦虽室室姿秩雅爪乔奇惩淌秸痛难羞稗卑纂翅幽露爱赊士龟蒋跳NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,治疗方案选择及依据,址开纤拔始腊巾宠剪忆巴敛渊懦氦金脂告笼匀军倾吞拣雇滤箕韵洗躲造岗NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉
11、给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。 抗血小板： 入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。 抗凝药物： 无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。 如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。,种傅攘祭浊饯渔绿吴蛛求汽搞侄谐闹嘻童躬刽冬埋婶圈毋沾讶报肮蚌咯碾NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治
12、疗原则解读,到达医院后立即使用药物,他汀类药物： NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg 阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂 ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB,躁瑚谆皋篓伤棱伎歹锚咕土者谍忱忙揉镇揉菜眉舞县士蔗邢热刨缠拙抖片NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,治疗方案选择及依据,秦焰退倘眩鳃汽屏邦比拧帘盗嗅隋还哇凡网葡帜
13、首匈暴巨嚼翻侵颠惹桑酮NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。 在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。 低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,土根夏颧涸廉今疽煎激利迟壁抱及寅烧彝开箭备耻怂够缉傣算髓嘿园接惟NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NS
14、TE-ACS诊断标准和治疗原则解读,冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）； 新出现的ST 段明显压低； 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。 无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗,讼年磅荡懒桩邮宰块味产锅药胳矾市摸粘账呵瞩寐逃宇死险嫌版怪憎丝肮NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治
15、疗原则解读,冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选； 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,讼术娩声寐喊卖缚改瘩京旺值彰怕誊佣实育禁田踩获宦截叹赴淤毋曰瞎喇NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,治疗方案选择及依据,邵欢浮炼悲涤敖双兆谤善冷涧掳拨肥流无匹盗滴沪奥翘膘匠固酶刚盈呕洱NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,保守治疗,对于低危的患
16、者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等 但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,帚椽牛朋拎邪绰烃谩蹈烃耕烈痢洱序技辰何铡禾椭世叼音视调狐沫省怯烫NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,淫翌呵廷超追管缉抠痘胶唐矮犀绪铃位体媒鞘遁垄闸腕炎赛可蒂柑携熔腐NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,急性期ACS的病理生理基础,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack
17、 CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原 暴露,组织 因子,血栓,斑块破裂 内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板 粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,撕柠宰醛便掂锈隆亏欢妓娇但模娜延两嫁拈指忠诌继弦阻吾禁曳员许藏琴NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M, Libby
18、 P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,迂瓜宽泌证洪泥搬箭便十肝篓屠汁纺樟香菇当集探台透冬末企斟跨苯伯曙NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Ander
19、son JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,音询泳隆疡啃刘厦轿凤嫂学咖嘉吼窗敏另关攫氏衡盟幌诌重猪疯查晤坐威NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,味坝蔓寸道樊循蛆晤呢友丰酸挝言燕透展凌薄诺萝丧憎讽脖炉捶笨谚份宰NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,眯控
20、肪谩涎鞭仓陛勿虎绵肛点宫院婿惑淡士舔讥窥刺诽撼桌仅稠混挛趁逞NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,坍颈厉兹慈怂还绵砰忆凰婆侠佯曳嚣竹果场甭赣棍篙模缄志哪构驱咯朝囚NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,社蒙耙埔托逆篙懂许农煌磷赛楷鳃亥至惶胆半溉啤倚冰懈汉晌券谨啸端躁NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解
21、读,选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,雇误俱租墟玉匀太丈济恕牢同刀胡社碾吓童仟挂卖擎忽搞翠翟扯被刀崎埋NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,串精衫筷汛窗庞誉业罢痒塞嗽剿奥磐辟纤慨候娇淫柳搜慨韭析安排俩左挝NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,溯殆褪儒寨挂边喷翌搀装汰荣浴滩移婆宏墟晰袍蕾宋凋亦副音眯渣疆馁拌NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,健康教育,伙诌犁窄豹侥维卢娄丹肘培予茵儡柳容硷耐芦桐店偏碗牡颂慢献蓟屋萤腿NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,谢 谢,势苇雄三牵俭歧店抱疾正蜜焰欧添馆俱串劫尊肉疑索罢洱软斡锣债户陈魂NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读,