全科医生的临床思维ppt课件.ppt

1、全科医生的全科医生的医学临床思维医学临床思维1主要内容1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性21 1、临床思维对医生的重要性、临床思维对医生的重要性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性3病人有某种异常的感觉有某种异常的感觉症状症状发现某种异常情况发现某种异常情况体征体征就就医医主诉主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念临床思维的

2、概念医生这个过程就是医生的临床思维这个过程就是医生的临床思维对异常作出解释对异常作出解释诊断诊断予以解决予以解决治疗治疗4567一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验依赖化验/特殊检查报告诊断治疗特殊检查报告诊断治疗 文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升有相应的下降，甚至反而有所上升8Kirsch,Schafii 1996报道各年100例病理与临床

3、诊断比较 年份年份 X线线 核素核素/超声超声/CT 内窥镜内窥镜 误诊率误诊率 1959 52%0%3%7%1969 54%0%12%1979 64%30%12%1989 75%77%23%11%Medicine,1996,75(1):299 年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性诊断假阳性诊断 （有病未诊）（有病未诊）（实无此病）（实无此病）1959 24%7%1969 30%11%1979 22%9%1989 34%7%Kirsch,Schafii 1996报道（续）各年100例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):2910国内情况也类似某医科大学1989年报道531

4、2例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 31.3%31.3%其中其中 5050年代年代 28.7%28.7%60 60年代年代 29.1%29.1%70 70年代年代 36.7%36.7%80 80年代年代 32.5%32.5%11新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6060 7070病例靠它得出正确诊断病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果一分为二看高新设备

5、12 不要把目光过多集中在不要把目光过多集中在高新仪高新仪 器上，不要只器上，不要只重视硬件不重视软件。重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都态度、逻辑思维能力都是非常重要的。是非常重要的。邓家栋邓家栋 邓家栋（邓家栋（1906-20041906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长132 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思

6、维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性141）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法2 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维1516疾病的发生发展是一个过程疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差症状显露多，诊断易，但疗效差病情资料不完整（需要探索）病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（防止一般性、公式化）个体差异性（防止一般性、公式化）临床工作的特点（1）17181920临

7、床思维过程（临床思维过程（1 1）归纳法过程（先收集情况，最后分析）了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面 查体辅助检查诊断诊断211)1)形成假设，从假设推导形成假设，从假设推导(演绎演绎)出一些结论出一些结论2)2)通过实践对这些结论进行验证通过实践对这些结论进行验证(肯定肯定;排除排除)3)3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论根据验证结果评价或修改假设，形成理论临床思维过程（临床思维过程（2 2）假说-演绎法 支持支持 (+)(+)演绎（三段论）演绎（三段论）正正假假 说说 结结 果果(理论理论)()(实践实践)反反 修订修订 (-)(-)22如何学会“套”和“猜”

8、运用自己已有的知识、经验，通过收集运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中毛泽东毛泽东231）建立临床思维的前提）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法）建立临床思维的方法2 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维24临床思维建立的基础正确的临床思维来源于实践正确的临床思维来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程践

9、是医师掌握临床思维的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据师进行临床思维的根据临床思维的临床思维的“精髓精髓”是：对病史和查体的是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”25建立临床思维的要点（一）医生的一般知识（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（三）收集病史的技巧（四）（四）医生的查体技术医生的查体技术（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（六）实事求是的思维模式（六）实事求是的思维模式26（一）医生的一般

10、知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒-发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒细胞90%-手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）-阴毛扎手/大量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿-在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史27（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用-65-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，

11、抢救无效死亡（以为再发心梗紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室室颤）颤）-尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）塞）28左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉侧侧面面示示意意图图病例(续)2930诊断从病人出现时开始要“善观气色”第一眼第一眼-性别、体型、大致年龄性别、体型、大致年龄穿着穿着-生活水平、职业特点生活水平、职业特点口音口音-哪里人、生活饮食习惯哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇谈吐、语汇-文化程度文化程度表情、神态、语调表情、神态、

12、语调-情绪、心理情绪、心理动作、语音、语速动作、语音、语速-病情轻重病情轻重表达方式表达方式-性格性格面色面色-什么病什么病陪同人陪同人-家庭是否幸福家庭是否幸福31（三）收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程：-不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录 -不是按照某种表格的顺序做老一套的询问不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写和填写 -应充分运用所有知识，调动全部感知能力，应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资调、表情等方面，筛

13、取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考料，进行及时分析思考-包括社会特性和个包括社会特性和个人性格人性格*高血压高血压+面赤、颈短面赤、颈短 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征32对主导症状的“细分”目的：目的：全面了解有关此症状的分类、病因和机理，全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况要情况通过通过“细分细分”，逐步缩小范围，突出重点，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际接近客观实际33查体全面而有重点带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）阳性、阴性，支持？排除？阳

14、性、阴性，支持？排除？只要心中已有重点，对非重点内容可以只要心中已有重点，对非重点内容可以 点到为止，一带而过点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！但重点必须深入追踪！（四）医生的查体技术34女性女性69岁，低烧，咳嗽少痰半岁，低烧，咳嗽少痰半月月胸片报告胸片报告-肺门阴影扩大肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎炎给予抗生素治疗，嘱半月后复给予抗生素治疗，嘱半月后复查查病情无好转，更怀疑肺癌病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议医生说平扫分不清，建议做核磁共振做核磁共振听诊听诊-第第3肋间肋间4/6级杂音级杂音胸透：胸透：“肺门舞

15、蹈肺门舞蹈”先心病，房间隔缺损先心病，房间隔缺损病例（四）医生的查体技术35辅助检查的合理应用辅助检查的合理应用（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解新病人医生完全不了解主诉医生想到很多可能的病病史、查体、常规化验思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性辅助检查诊断获取客观证据要有明确的目的性和针对性要有明确的目的性和针对性避免避免“撒大网撒大网”36综合考虑病情及病人的经济承受力综合考虑病情及病人的经济承受力并非愈新、愈贵的检查项目愈好并非愈新、愈贵的检查项目愈好不是检查项目愈多愈好不是检查项目愈多愈好不能以仪器代替临床思维不能以仪器代替临床思维辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符

16、合来衡辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量量转诊前，全科医生建议的辅助检查 应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性病!）37如：胸部透视胸部拍片各有优缺点透视价廉当时可得结果可转动可看呼吸变化分辨率较差拍片较贵等候结果影像固定可保存分辨率较高38 68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移39同位素骨扫描：同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区同位素浓聚区膀膀 胱胱病例(

17、续)40 仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。病例(续)41但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转 医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义42 医生要善于应用各种先医生要善于应用各种先进的诊疗手段。进的诊疗手段。但是绝不能成为它们

18、的但是绝不能成为它们的奴隶！奴隶！陶桓乐陶桓乐 陶桓乐（陶桓乐（19071907）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，曾参与毛泽东主席的会诊曾参与毛泽东主席的会诊 43 一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）多元化思维：多种病并存于一身多元化思维：多种病并存于一身随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见种疾病（甚至多

19、种癌症）并存已非少见（六）实事求是的思维模式44恰当估计心理/精神因素精神精神/心理疾病比以往增多心理疾病比以往增多 医生思路不应片面医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病全科医生首先应除外器质疾病452020多多岁岁男男性性，军军队队连连级级干干部部，主主诉诉头头痛痛。以以往往作作战战英英勇勇。平平日日训训练练或或劳劳动动时时表表现现良良好好，但但在在学学习习时时即即诉诉头头痛痛，故故被被认认为为对对学学文文化化有抵触情绪有抵触情绪查查体体：神神经经系系统统检检查查未未发发现现任任何何阳阳性性体体征征。患

20、患者者自自诉诉一一向向体体健健，但识字很少，最怕学文化但识字很少，最怕学文化以以上上似似乎乎都都表表明明患患者者是是“思思想想问问题题”但但眼眼底底检检查查，发发现现视视乳乳头头水水肿肿，故故拟拟诊诊“颅颅内内占占位位性性病病变变”，收收入病房入病房入入院院后后基基本本确确定定了了诊诊断断。患患者者于于住住院院期期间间突突然然死死亡亡。尸尸解解证证实实为为顶叶肿瘤溃破入脑室顶叶肿瘤溃破入脑室46 病有内同而外异病有内同而外异亦有内异而外同亦有内异而外同孙思邈（孙思邈（581-682581-682）：）：我国隋唐时期伟大的医药学家我国隋唐时期伟大的医药学家孙孙思思邈邈473 3、临床思维的程序及

21、贯彻、临床思维的程序及贯彻1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性4849504 4、重视临床思维的社会性、重视临床思维的社会性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性51希波克拉底（约公元前460377年）欧洲医学奠基人，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生了解什么样的人生了病了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。比了解一个人生了什么病更重要。希波克拉底希波克拉底病情是第一性

22、病情是第一性 常规是第常规是第二性二性曾曾昭昭耆耆曾昭耆（1928）：曾任贺龙元帅等中央首长的保健医生，现任北京医院心内科教授，兼任中华全科医师杂志等杂志编委。52个体差异性个体差异性 不仅是生理性差异不仅是生理性差异 -性别性别 年龄年龄 基本健康情况基本健康情况 伴随疾病伴随疾病而且是社会性差异而且是社会性差异 -经济状况经济状况 社会地位社会地位 文化水平文化水平 工作工作负担负担 家庭情况家庭情况 心理素质心理素质 营养状况营养状况 性性格特点格特点重视临床医学的社会性53社会性差异引起的影响影响好发病种类影响好发病种类(疾病谱不同疾病谱不同)影响临床表现影响临床表现(因劳累而被掩盖因

23、劳累而被掩盖)影响诊断措施的安排影响诊断措施的安排(没钱没钱 没时间没时间)影响治疗方式的选取影响治疗方式的选取(病人病人 医生医生)影响病人的遵医程度影响病人的遵医程度(主观的主观的 客观的客观的)影响追随访视难度影响追随访视难度(不重视不重视 不懂不懂)影响治疗效果影响治疗效果 疾病预后疾病预后54治疗中的临床思维1 1）试探性治疗）试探性治疗2 2）个体化处理）个体化处理3 3）毒副作用监测）毒副作用监测4 4）医药源性问题预防）医药源性问题预防5 5）并发症监测）并发症监测6 6）病势预测）病势预测7 7）区别轻重缓急）区别轻重缓急8 8）总结经验教训）总结经验教训55 病情就像人的面

24、孔一样，病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，原协和医学院副校长，中华内科杂志主编。张张孝孝骞骞56小结回顾临床思维的全过程陈云（1905-1995）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记临床思维的基础离不开基本理论和原则得靠自己亲手掌握的资料分析思考防止思维定势（不可僵化）以患者的实际情况为依据（要个体化）不背教条不唯书 不唯上 只唯实陈陈云云57诊断的准确性诊断的准确性-通过病史询问预见可能有的体征通过病史询问预见可能有的体征-通过病史、查体明确化验的目的通过病史、查体明确化验的目的-通过以上，知应采用何特殊检查通过以上，知应采用何特殊检查-特殊检查的阳性率高特殊检查的阳性率高-对各种材料的综合分析正确对各种材料的综合分析正确治疗的有效性治疗的有效性-治疗手段选用恰当治疗手段选用恰当-副反应小副反应小-疗效理想疗效理想效果评估效果评估检验临床思维水平的标准检验临床思维水平的标准58 兵无常势，水无常形。能因兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。敌变化而取胜者，谓之神。孙子兵法孙子兵法武器是战争的重要因素武器是战争的重要因素,但不是决定因素。但不是决定因素。决定因素是人决定因素是人,不是物！不是物！毛泽东毛泽东5960