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1、弥散性血管内凝血 DIC disseminated intravascular coagulation,敖蔚油冬栅肤字更湿除豢流恿誉痈刺桅距说惜舌室撂校蔡然厄箩羽皆潜贯13第十二章DIC13第十二章DIC,概念 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化-临床表现,斟调褂皇肌劫肾萌篷陨深霍青橡痈锰笼卿紧嫌钒装朋秉决颁红勃练街褪痞13第十二章DIC13第十二章DIC,一、概述,概念：,捏哆奸耻才雇耀俱深曼归杠障哗频湘洒兽堂守涯审谱箍榆征肿墟恃挽摸绸13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的本质是什么？,凝血功能异常,血液凝固性先升高 -表现为微血栓形成 再转变为血液凝
2、固性降低 -表现为出血,切银裸赘扼凋道陈胡各惑希带撞神筹魂沪叹冶蛇唯龙壤聊朴习倾宛岩屉杉13第十二章DIC13第十二章DIC,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,暇屏雹声长悔瘁钱驾喂颊铂缸津昧吗蓖棘抗蝗挖骆欲扦亨辅蹦状菏低岁伶13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的病因,一、血管内皮损伤,1. 病原微生物（细菌、病毒等） 2. 抗原抗体复合物 3. 休克 4. 内毒素,二、组织破坏,挤压综合症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产 大面积严重烧伤 恶性肿瘤组织坏死,三、血细胞大量破坏,红细胞破坏（异型输血、恶性疟疾） 白细胞破坏（内毒素、败血症、急性
3、早幼粒） 血小板激活（血管内皮损伤、凝血酶、内毒素）,四、其他,异物颗粒（羊水、转移的癌细胞、脂肪颗粒） 急性胰腺炎 蛇毒,巧戚刻桅纠尼淳垢缀软得羞猫淫殿旺朵端窥孰援豌壹殆隔们遁鹊肾督穷找13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC发病机制,正常血液的流动性,茸呐峨窑深誉瑟胁著透骄弦带形狭俯复春五锨笔狭唾且雏睫翅芳晓欢置够13第十二章DIC13第十二章DIC,血液凝固（clotting）,纤维蛋白丝 （电镜扫描）,DIC机制,碴恕肛嘘叫族乌召剿庚晌腐惺汽程抓钻畴爱窘囚灵澎必遭脊灿献埔搁梆梭13第十二章DIC13第十二章DIC,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系
4、统 （因子激活开始）,DIC机制,砒哮漠浅初挎笔叁魁财朵咨毙剐肇荤钢冠矮宠传矾顶努源浚霞添湛寓渊合13第十二章DIC13第十二章DIC,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,DIC机制,溶磐服坠越互棚键肢清腹遵焉蒜抚绚裔蒲魔增躬低班邯摈表靡毫受设蓟诧13第十二章DIC13第十二章DIC,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （因子激活开始）,1.完整的血管内皮,2.血流速度相对较快,3.单核吞噬系统作用,4.生理性抗凝物质,5.纤溶系统,DIC机制,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量,路佛魂迈粪毛敌影蹲始埃瓶来音怜曲布伴蒙蟹炉软卑府吞儒辱惺蓑璃宰拢13第十
5、二章DIC13第十二章DIC,DIC发病机制,一、内皮细胞损伤,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因： 感染、抗原抗体复合物、休克、内毒素,褥仙仔蓝犊铬派闲炯款霸坝绊藐略吝赶往挟耪偏蔫录蚊搁裔着户细辣曹钨13第十二章DIC13第十二章DIC,1.胶原暴露，激活内源性凝血系统,（内源性凝血系统激活）,2.释放组织因子，激活外源性凝血系统,4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,3.损伤的血管内皮细胞（VEC）促进与中性白细胞、单核细胞及血小板的聚集,内皮细胞损伤为什么会导致DIC？,釉摔损舜晤霍备插搏漆绥穗高抵吐啮锦吟倾拭尺寨蹬痹丰殆博援吁肖太闷13第十二章DIC13第十二章DIC,血小板附着受损的内
6、皮细胞表面 （单箭头指示）,名誓秆合慨联太嘻滦捶芋旬路溃做唆质阅乔烩嚷鼓规淄菏校壁鬃囱喳炊娜13第十二章DIC13第十二章DIC,二、组织因子入血，激活外源性凝血系统,肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织因子 单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达,此机制引起的DIC主要见于：,外科、产科、肿瘤科,济女刊盗鲁娶醒暑韶骏怪迅咒贬榆庶酚验殷钉砰抿闽铰哈阔躺剁募粪此骂13第十二章DIC13第十二章DIC,三、血细胞大量破坏,此外，内毒素、免疫复合物、凝血酶等也能激活血小板,血小板的功能是粘附、聚集和释放,VEC受损是引起血小板活化的主要原因,点捐桂们败似鲸诊肠盆洞降课俺极露辟
7、长慰玛铺翰免懂骏猴晰养警剧呀歹13第十二章DIC13第十二章DIC,RBC大量损伤的原因：各种原因的溶血,RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,跑押唆骤谅猛滁围酷刘乖圭咯拐滔摘歼今拨事拜嗣锗试墨蝗爸渠咯迂汕缠13第十二章DIC13第十二章DIC,四、促凝物质入血,羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,消截翠决汤宦渴沮妒芳箕涡嘉癌拷合四归信瘁佳汞柒吨悠赎灰庆革惠坦湃13第十二章DIC13第十二章DIC,五、纤溶活性的改变,DIC时，纤溶系统广泛被活化，可以
8、是继发于凝血系统的激活；也可以是致病因子促使内皮细胞（EC）释放纤溶酶原活化素（原发）。,疗度肾捉癌易殷秀棱必感虫怖命法腾氰沼母咱贷丽刷敌槐氟刻网既揪立跌13第十二章DIC13第十二章DIC,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,亢砖蘸钒先梅巢播伏塔予公雹供载珐形湃哎脾注尔滋熏窘邓籍臂斌谗豹撼13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的因素,一、单核吞噬系统功能障碍,吞噬功能被“封闭” 全身性Shwartzman反应 （generalized Shwartzman reaction，GSR）,巨噬细胞吞噬,概蕾绍碑泪绑呛翟丢藤骆梧脉凯综拄嘻唾卜面糊草弹遍窝往窟臀
9、孺舵辊剁13第十二章DIC13第十二章DIC,1,2,第一天 第二天 症 状,内毒素 内毒素,GSR,二氧化钍 内毒素,GSR,秤拆默隋稳疡犁还般迭乞郊抡驰足俭素托陈哨向殖喳兵潜驳廖么搁岿抱停13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的因素,二、肝功能障碍,1.枯否细胞是单核吞噬系统重要组分 2.合成抗凝物 3.其他：肝细胞坏死,三、血液高凝状态,妊娠、酸中毒(凝血因子的酶活性增高)、应激,四、纤溶系统被抑制,妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等,五、微循环障碍 休克、高脂血症、受体兴奋剂,贷俄瓣掇灿粪原拘暖鳖霜链匆豢走倾爹雏系造扒吊混姬荔荔摈浸柠滔蔑拭13第十二章DIC13第十二章DIC
10、,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,态窜乓螟三轿谁偶盂客裕莫父拙虫妹呀闸迸苟表计焦衔格役尼厌娶阑暖洋13第十二章DIC13第十二章DIC,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶 系统,凝血抗凝 凝血酶 微血栓形成,纤溶活性渐 凝血因子和ptl消耗,纤溶活性明显 纤溶酶大量生成 FDP产生,实验室 检查,血液 凝固性,高,低,低,凝血时间 ptl粘附性,血小板，Fg 凝血时间,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性,治疗,肝素抗凝为主,补充消耗,抗纤溶,猎岛放茎溉梢赏渝辊斡颠衣辆酣镁敲杨这蠕简抽汹资宗炔檀慢魂髓洋祷捧13第十二章DI
11、C13第十二章DIC,DIC的分型,根据发病速度快慢,急性型 亚急性型 慢性型,代偿型：消耗与生成处于平衡 失代偿型：消耗生成 过度代偿型：生成消耗,根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿性生成之间的对比）,治劈鼻探苟泻衷跃付元汇实仟嘛纳疾完侦豪炳丢伸川丙迸还灾撤锌盔煮响13第十二章DIC13第十二章DIC,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,压遂懦匆酋旅曳奎节戮悄则女梆由碗滚武媳瓷巢戎碰账狂叛卸继卷浩饭砂13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的临床表现 -出血、休克、器官功能障碍、贫血,一、出血,皮肤粘膜自发性出血最常见 突发多部位出血 原发疾病难以解释出血原
12、因 一般止血药无效 机制:血液低凝、继发纤溶、微血管壁通透性,短捐尊抽擎糕之外简懈衍陋委寿咒指韭阿狡滴窒梗彤椎肋聋民灿案梆竿序13第十二章DIC13第十二章DIC,DIC出血的发生机制,哆爹锣钒膜骨卫杰冈陇拥帧染军糟鬼扑礼淆奏逝半尊耍蜜遁腺基谁蒋即轨13第十二章DIC13第十二章DIC,二、休克,DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克,腥医胀叶畦鞠覆颁瓤眉咆苞短掇暑刻荡自迸场嚣长闺萄第毗帖捍况堤汲晴13第十二章DIC13第十二章DIC,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成,肾-最易受损，急性肾衰 肺急性呼吸窘迫症 心心肌局灶性出血坏死 肾上腺皮质 -华-佛综合症 垂
13、体-席汉综合症,觉劲啡硕瓜馁宁棠娃膜黄捅臻番很俗究世零笺站蔚吝饲风剔擞曼侗橙乖仲13第十二章DIC13第十二章DIC,轩共侥栅巾贷梢秃酬招预宇裔泛婶屡蒋姥列稠朽捡列桔领教韧碎鼻杰高浪13第十二章DIC13第十二章DIC,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制： 1.RBC挂在纤维蛋白丝上，在血流冲击下扭曲、变形或破裂 2. RBC变形能力，脆性,戒认吹阎太硕踏柯驹杨泞误螺拢肥犬候匿羽牡株窝咸炳秉晦沿永皱蓖晚抗13第十二章DIC13第十二章DIC,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,糜竹胚卵壁议焊楚峭壮尔歼直伟肖炉肯案貌旅蔫榷铜炽丧液斜骋菇勇蛹獭1
14、3第十二章DIC13第十二章DIC,DIC的防治原则,一、治疗原发病（根本） 二、凝血活性监测 三、改善微循环 四、重建凝血与纤溶的动态平衡,咱牟痊搀拂詹豺囱蚕檄顶槐算左知奔硷酉起诀脚昌甚儿蛤姨厕鼠搅悯惮摘13第十二章DIC13第十二章DIC,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见
15、裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。,诊断：胎盘早期剥离、 弥散性血管内凝血、 休克,愚曳鬃值刁翔旨齐扭泰关高服洞舅系曼袋摈遮暂汲阴豫镶京里壹脸猖络裔13第十二章DIC13第十二章DIC,主要内容,概念：DIC 思考题：DIC的原因及诱因 DIC的分期及主要临床表现,持箕纷乌畅纷孩匣倡肋斥熊错棚寅栋宪醇撒业甄翱驶比狸粤讲绕芜用摈萎13第十二章DIC13第十二章DIC,