中国儿童肾脏移植等待者评估与管理临床诊疗指南.docx

1、中国儿童肾脏移植等待者评估与管理临床诊疗指南摘要终末期肾病患儿的移植前评估与管理是儿童肾脏移植技术流程中的关键环节，对明确适应证、移植时机、围手术期处理和随访管理起着决定性作用，甚至影响移植成败。终末期肾病患儿的原发病复杂多样，合并症多且病情变化快，对评估和管理要求更高。中华医学会器官移植学分会组织国内专家，基于国际循证医学标准，制定了本指南，围绕原发病诊断、合并症评估、适应证与禁忌证、移植时机以及等待期管理等方面凝练关键临床问题，并按照牛津大学循证医学中心分级2009版的证据分级与推荐意见强度提出循证等级推荐意见，供国内同行参考，旨在促进提高儿童肾脏移植疗效。指南在强调全面评估的同时，特别关

2、注儿童受者的特殊需求，如基因检测在明确原发病中的重要性，以及针对遗传性和先天性疾病的评估与管理。原发病诊断有助于优化适应证选择、制定合理的手术及围手术期管理方案，并降低术后疾病复发风险。指南还阐述了心肺功能、营养状态、感染风险等多系统合并症评估的重要性。该指南为规范临床实践、提高儿童肾脏移植疗效提供了重要依据。关键词：肾脏移植;儿童;移植前评估;原发病;适应证;合并症对终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)患儿进行全面系统的评估，明确适应证和手术条件，是保障肾脏移植疗效和安全性的重要基础，是患者登记排队和肾脏移植前不可或缺的重要步骤。与成年患者比较，ESRD患儿的原

3、发病更加复杂多样，更需严格掌握肾脏移植适应证：先天性和遗传性疾病占比高，常累及多系统和多器官，更需全面细致检查；透析效果不佳更易合并心肺功能不全，且贫血、组织水肿、营养不良、矿物质和骨代谢异常等问题更为突出，更应及时和准确地把握肾脏移植的手术时机和手术条件。ESRD患儿的神经精神发育及其家庭和社会支持也是重要的评估内容。此外，ESRD患儿特别是低龄患儿病情变化快，容易发生重症感染、严重的酸碱失衡和电解质紊乱以及心律失常、心力衰竭等急危重症，一旦发生常危及生命1。因此，ESRD患儿的移植前评估和等待期管理十分重要。近年来，我国儿童肾脏移植事业发展迅速，移植技术水平明显提高。但实施儿童肾脏移植的单

4、位相对集中，全国范围内技术发展并不均衡，对ESRD患儿的移植前评估和管理能力参差不齐，影响移植效果并限制了儿童肾脏移植的进一步发展。目前，国内外尚无相关指南或专家共识参考。为此，中华医学会器官移植学分会组织相关领域专家制定了本指南，围绕ESRD患儿的原发病诊断、合并症评估、肾脏移植适应证、禁忌证、移植时机和等待期管理等方面，基于当前可获得的最佳证据，提出了相关推荐意见并明确了证据质量和推荐强度。本指南旨在提高ESRD患儿的移植前评估与管理能力，促进提高儿童肾脏移植疗效。本指南中的儿童年龄范围与中华人民共和国未成年人保护法第一章第二条的规定一致，定义为未满18周岁。本指南已在国际实践指南注册与透

5、明化平台上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN886）,制定过程遵循2014年世界卫生组织指南制订手册及2016年中华医学会制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序。一、指南形成方法(一)临床问题的遴选及确定通过指南专家组会议对临床关注的问题进行讨论，最终选定本指南覆盖的14个临床问题，主要涉及原发病诊断、合并症评估、适应证、禁忌证、移植时机和等待期管理6个方面。(二)证据检索与筛选证据评价组按照PICO原则人群(Population)干预(Intervention)、对照(Comparison)、结局(OUtCome)对纳入的临床问题进行解构和检索，检索平台包括MEDLINE(

6、PUbMec1)、WebofSCienCe、万方数据知识服务平台和中国知网(CNKI),纳入文献类型包括指南、共识、规范、系统评价和Meta分析，随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)非RCT队列研究、病例对照研究和病例报告等类型的证据；中英文检索词包括肾脏移植儿童“评估“原发病肾小球疾病复发”基因检测“合并症心功能不全适应证禁忌证先天性肾病遗传性肾脏病”局灶性节段性肾小球硬化常染色体隐性遗传多囊肾病“肾单位肾痛“肝肾联合移植非典型溶血尿毒症综合征肾母细胞瘤泌尿系统畸形膀胱功能障碍神经源性膀胱“膀胱输尿管反流肾切除“抢先移植移植时机“婴幼儿等待者管理“疫苗接

7、种预防“诊断治疗”预后“kidneyrenaltransplantationchildChildrenassessmentprimarydisease,zglomerulardiseaseglomerulopathy,recurrencerelapse,genetictest/genedetection/z,，complication/comorbidity,cardiacinsufficiency/cardiacdysfuction/heartfailure,indicatio11,z,contraindicationz,congenitalnephroticsyndrome/congeni

8、talrenaldisease,zinheritedkidneydisease/genetickidneydiseasefocalsegmentalglomerulosclerosis/FSGS，/,autosomalrecessivepolycystickidneydisease/ARPKDnephronophthisis/NPHPcombinedliverandrenaltransplantation，/，/atypicalhemolyticuraemicsyndrome/aHUS,WiImstumor/WT/nephrob1astoma,z,urinaryabnormality,blad

9、derdysfunCtionneurogenicbladder/NB，,，Vesicouretericreflux/VURnePhreCtomypreemptivekidneytransplantation/PKTtimingoftransplantationz,，/candidatemanagementvaccinationpreventiondiagnosisinfanttherapytreatmentprognosis”等；所有类型文献检索时间为1984年1月至2024年4月，主要为近10年文献，发表语言限定为中文或英文。（三）证据分级和推荐强度分级本指南采用牛津大学循证医学中心分级20

10、09版1）对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级。慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）患儿登记等待肾脏移植时，应对其进行全面系统的评估，以明确其接受肾脏移植的适应证、禁忌证、手术时机、手术条件、围手术期准备、移植疗效及其治疗依从性等。评估内容可分为临床评估和社会心理评估。临床评估内容包括原发病诊断、合并症评估、外科风险和感染风险等；社会心理评估包括儿童心理健康、家庭环境和社会支持等。儿童等待者评估由儿科医生和（或）移植医生以及其他专科医生等完成，疑难病例常需多学科协作（multi-disciplinarytreatment,MDT）,若有条件可安排社会工作者协助社

11、会心理评估。临床评估的主要内容：病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查、预防接种史以及其他系统性疾病等，旨在明确CKD原发病、合并症、外科风险、感染风险以及各系统功能，其中需要特别注意有无泌尿系统畸形，止匕外，还需评估神经精神状态、心肺功能和肝脏功能等对移植手术的影响。具体包括以下内容：（1）病史询问：发病时间、症状、临床诊断、肾脏病理诊断、基因检测结果、疾病进展和治疗经过、透析情况（透析方式、透析频率、透析效果）、尿量、伴随疾病、有无泌尿系统畸形如反流性肾病（refluxnephropathy,RN）、神经源性膀胱（neurogenicbladder,NB）、后尿道瓣膜等、首次移植情况、

12、输血史、手术史、股动静脉插管史、过敏史及家族史等；（2）体格检查：一般状态、发育情况（包括身高、体重、头围、胸围、上臂围）、五官、皮肤毛发、心肺检查、腹部检查、泌尿生殖系统检查、脊柱以及四肢检查等；（3）一般实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、血电解质、出凝血功能、肝肾功能、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、血脂、血糖、骨代谢指标等；（4）病原学检查：术前感染筛查包括人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）、EB病毒、多瘤病毒（如BK多瘤病毒和JC病毒）、结核菌素

13、试验、丫-干扰素释放试验（SPOT试验）等；（5）免疫抑制药物代谢相关基因检测，如CYP3A5检测；（6）组织相容性检测：血型、人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA）、群体反应性抗体（panelreactiveantibodies,PRA）或LUmineX单抗原检测（LSA）、流式交叉配型试验和补体依赖的淋巴细胞毒试验等；（7）心脏电生理检查如心电图；（8）影像学检查：超声心动图、胸部X线检查或胸部CT检查、泌尿系超声、肝胆胰脾超声、腹部及双侧骼血管彩超等，必要时行泌尿系磁共振水成像、膀胱逆行造影、尿流动力学检查、尿道膀胱镜及神经系统磁共振检查等；（9）预防接种史

14、如肺炎球菌、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘等疫苗接种史；（10）其他疾病：癫痫、先天性心脏病、支气管哮喘、肝脏疾病、高凝状态等。心理社会评估的主要内容：（1）儿童等待者对疾病的认知水平、负面自我感知以及应对肾脏移植可能产生的心理压力；（2）儿童等待者在治疗决策中的自主性和治疗依从性；（3）家庭环境和社会支持：评估家庭结构、经济状况、社会支持网络以及能否在肾脏移植后为患儿提供必需的护理和支持皿。完成初始评估后，医疗团队应综合所有信息，确定患儿是否符合肾脏移植适应证，与其家庭成员充分讨论肾脏移植的潜在益处和风险,并为其制定个性化的肾脏移植方案，选择最佳的手术时机。等待期需定期随访，动态监测患

15、儿的健康状态，若有病情变化需及时调整治疗，并重新评估适应证和手术条件，确保肾脏移植手术的及时性和安全性。三、原发病诊断导致儿童ESRD的原发病广泛多样，其中先天性肾脏和尿路畸形(congenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract,CAKUT)、肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalgIomerulosclerosis,FSGS)是儿童ESRD的三大常见病因也居回。由于原发病病因繁多，且不同原发病可伴有不同的肾外表现，可能影响肾脏移植手术方案、围手术期预处理方案、移植后随访管理以及长期预后塞。例如，I型原发性高草酸尿症导致的ESR

16、D患儿需行肝肾联合移植；补体基因突变导致的非典型溶血尿毒症综合征(atypicalhemolyticuraemicsyndrome,aHUS)ESRD患儿则需要在C5补体抑制剂的保护下行单纯肾脏移植或肝肾联合移植。由此可见，原发病诊断在儿童等待者评估中的重要作用。在移植前评估时，除需全面了解儿童等待者的病史、体征、实验室检查、影像学检查外，还应结合肾脏病理检查及基因检测等手段，准确鉴别原发病类型，为肾脏移植做好准备。临床问题1：明确原发病诊断是否有助于提高肾脏移植疗效?推荐意见1：明确原发病诊断有助于优化适应证选择、制定合理的肾脏移植方案及围手术期预处理方案,可降低多种原发病的复发风险和不良预

17、后，有助于提高肾脏移植疗效(推荐强度B,证据等级2b)o推荐意见说明：不同原发病所致ESRD患儿的移植肾存活率存在较大差异。例如，患有胱氨酸病、遗传性肾脏病、CAKUT等原发病的儿童肾脏移植受者的移植肾失功率较低，而原发性FSGS患儿的移植肾失功率较高。原发病对移植肾预后的影响主要取决于疾病的复发风险和复发疾病对移植肾的损伤程度闾。原发性FSGS、膜增生性肾小球肾炎(me11branoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)、原发性高草酸尿症和aHUS等疾病的复发风险高且容易导致移植肾失功,而IgA肾病、狼疮性肾炎等疾病复发导致移植肾失功的风险较低。既往原发病

18、诊断主要依赖于病史、实验室检查、影像学检查以及肾脏组织病理学检查等，近年来，基因测序技术的普及将原发病诊断推向分子层面。基因测序可用于发现人体内的致病基因突变，并将原发病进一步细分为遗传性和非遗传性。通过对先天性肾病综合征(COngenitalnephroticsyndrome,CNS)或FSGS患儿进行基因检测并深入研究发现，由基因突变引起的CNS或FSGS儿童，肾脏移植受者预后明显优于由机体免疫系统紊乱引起的原发性FSGStuwo因此，通过综合使用不同手段,及时、全面、积极地明确原发病，可对肾脏移植预后做出更加准确的评估和预测。在明确原发病诊断的基础上，通过选择合适的移植方案和围手术期预处

19、理方案，可在一定程度上降低受者术后的疾病复发风险，从而改善移植肾预后。患有补体异常介导的aHUS肾脏移植受者术后复发风险和移植肾失功率高。但有研究发现，在围手术期及术后使用C5补体抑制剂可有效降低复发率，增加肾脏移植成功率，明显延长移植肾存活时间四也。原发性高草酸尿症源于肝脏代谢异常，若单纯行肾脏移植，术后容易复发且移植肾失功率高，而采用肝肾联合移植并在围手术期加强血液透析清除体内草酸则可有效改善移植肾和受者预后。常染色体隐性遗传多囊肾病(autosomalrecessivepolycystickidneydisease,RPKD)所致ESRD合并严重CarOIi病或反复胆管炎等重度肝胆并发症

20、患儿，单纯肾脏移植术后发生上行性胆管炎和脓毒症的风险明显增加，受者死亡风险上升；而采用肝肾联合移植则有助于避免上述并发症的发生，最终改善预后段”闻。以上凸显了ESRD患儿原发病诊断的重要性及其在提高肾脏移植疗效方面的积极和重要作用。因此，明确原发病诊断有助于优化适应证选择，通过制定合理的肾脏移植方案及围手术期预处理方案，可降低多种原发病的复发风险和不良预后，有助于提高肾脏移植疗效。临床问题2：ESRD儿童肾脏移植等待者是否都需要接受基因测序以协助原发病诊断？推荐意见2：建议怀疑患有遗传性肾脏病的ESRD儿童肾脏移植等待者接受基因测序，以协助原发病诊断(推荐强度B,证据等级2C)O推荐意见3：建

21、议综合病史、临床表型、家族史、病因诊断的倾向性以及ESRD儿童等待者遗传病的流行病学特点等，选择相应的基因测序技术，包括Sanger测序或二代测序（NGS）的目标基因组合（panel）测序、全外显子组测序（WES）、全基因组测序及CNV等（推荐强度B,证据等级2c）o推荐意见说明：明确导致ESRD的原发病对儿童肾脏移植等待者的手术和管理至关重要侦维切。遗传因素在儿童ESRD的病因中占30%65%,相较于成人的10%30%,遗传因素在儿童CKD的发病原因中占有更加重要的地位。基因测序技术的普及使与CKD相关的单基因逐渐被发现，迄今为止已发现超过450个理越来越多的证据表明，基因测序在儿童肾脏移植

22、等待者的原发病评估中发挥关键作用。首先，基因测序有助于提高病因诊断阳性率，或者修正已有临床诊断，优化临床手术和管理策略。一项对104例儿童肾脏移植受者进行全外显子组测序（wholeexomesequencing,WES）的单中心研究发现，32.7%的受者存在单基因突变，且不同疾病谱中基因突变阳性率不同，从高到低依次为：肾结石（Io0%）、肾囊肿和纤毛病（68%）、激素耐药型肾病综合征（Seroid-resistantnephroticsndrome,SRNS）（43%）、CAKUT（18%）、慢性肾小球肾炎（14%）和ESRD病因未明（44%）；特别是9例病因未明的受者中有4例通过WES明确了

23、病因诊断囱。另外一项纳入142例肾脏移植等待者的研究中，有57例病因不明，在接受二代测序（next-generationsquencing,NGS)目标基因组合(panel)测序检测后，其中12%(6/57)明确了基因诊断，均与肾小球滤过屏障的编码基因有关3。在一项单臂、干预性、前瞻性、多中心研究中，1623例CKD成人患者接受NGS目标基因组合测序，其中338例(20.8%)患者的基因检测结果阳性，涉及54个基因;338例患者中有165例(48.8%)患者的基因检测结果提供了新诊断或者对既有诊断重新分类诬。更重要的是，临床医生根据基因检测报告调整了管理方案，其中32.9%的医生改变了治疗方案

24、该研究提示，基因测序结果能够改进临床诊断，并对临床管理产生影响；即使结果为阴性也能提供临床帮助。此外，基因测序结果也可以为已明确的临床诊断提供更精细的基因分型诊断，有助于精准治疗。在FSGS患者中，如果未发现与肾小球基底膜结构成分相关基因的突变，则提示该病可能由后天免疫因素引起，从而支持使用免疫抑制剂作为潜在治疗策略。基因突变导致的FSGS肾脏移植受者术后复发风险低，预后明显优于由机体免疫系统紊乱引起的原发性FSGS受者，两者的临床管理方案也不同I芯。溶血尿毒症综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)分为典型HUS和aHUSo通过基因测序明确为补体基因异常介导的aHU

25、S儿童肾脏移植受者，术后复发风险和移植肾失功率高，围手术期及术后需使用C5抑制剂以降低复发率，增加肾脏移植成功率，延长移植肾存活时间；而典型HUS所致ESRD患儿，肾脏移植术后复发率低，长期预后良好组纯红必西Jo肾单位肾痛(nephronophthisis,NPHP)可由不同基因突变所致，NPHPl基因突变所致儿童ESRD罕有肾外表现，行单独肾脏移植效果良好，而非NPHPl基因突变（特别是NPHP3、WDRI9和TTC2IB等）所致儿童ESRD常合并肾外表现，若合并有严重门静脉高压，则需肝肾联合移植（飨。综上所述，建议对怀疑遗传性肾脏病的ESRD患儿进行基因检测以协助原发病诊断。基于对目前已报

26、道的遗传性肾脏病的认识，如出现以下情况，遗传性肾脏病可能性较大，可考虑行基因检测：（1）起病年龄早，尤其是在婴儿期、胎儿期即出现症状，如1岁以内发生的CNS、CAKUT畸形、多囊肾等；（2）伴有肾外表现的肾脏病，如合并其他系统的发育畸形、眼部病变、耳部病变等；（3）对激素和其他免疫抑制剂耐药的CNS；（4）不明原因尤其是有肾脏病家族史的血尿和（或）蛋白尿，不明原因的肾功能不全；（5）不明原因的低钾血症、高钾血症、高血压、糖尿病、肾结石等；（6）其他肾活检病理或影像学检查提示可疑遗传性肾脏病者。此外，对单基因遗传病患者进行基因检测可以明确致病基因变异，结合遗传方式，从而为遗传性肾脏病家庭提供遗传

27、咨询处因。由于遗传因素在儿童CKD的发病原因中占有更重要的地位，基因测序在儿童中的诊断效率更高。基因检测包括PCR靶向基因检测和基因测序等，基因测序技术包括Sanger一代测序以及NGS,目前应用较多的是NGS的目标基因组合（PaneI）测序和WES,有时采用全基因组测序，基因拷贝数变异（copy-numbervariant,CNV）则能提供关于基因组中较大区域的重复或缺失信息，这些变化可能与某些遗传性疾病、发育障碍、肿瘤以及其他疾病风险相关，对于疾病的诊断、预后评估和治疗决策非常有价值侬皿。不同测序技术覆盖的检测范围、成本和经济效益比不同，适合不同人群选择血倒。对于成人CKD患者，常见的致病

28、突变基因包括PKD1、PKD2、C0L4A3C0L4A4COL4A5和UMOD等,儿童的致病突变基因则更为广泛图迎回。WES可评估单基因或表型驱动的目标基因组合测序无法评估的基因。一项涉及307例通过WES发现诊断变异的患者分析显示，目标基因组合（Panel）测序最多仅可诊断出136例（44.3%）回。在实际应用中，可根据临床表现、影像学检查、肾穿刺活检病理检查和家族史等选择合适的基因测序技术：（1）对于遗传异质性不高、临床表型较明确、家族史较明确的遗传性肾脏病（如高草酸尿症、AIPOrt综合征等）患儿，可使用目标基因检测（如Sanger或NGS目标基因组合测序）；（2）对于遗传异质性高、临床

29、表型不明确或目标基因检测无明确结果（如FSGS、纤毛病等），可采用WES甚至是全基因组测序以提高诊断率。基因检测的解读需要专业知识,且受限于当前的基因数据库和技术。临床变异结果的判断应依据相应的指南，由肾脏病、遗传学及移植专家组成的跨学科团队能更准确地评估检测结果，并提供与肾脏移植相关的建议。临床问题3：未能明确原发病诊断的ESRD患儿是否可以进行肾脏移植？推荐意见4：经积极评估未能明确原发病诊断的ESRD患儿仍是肾脏移植的适应证人群（推荐强度B,证据等级2b）。推荐意见5：当原发病疑诊断为易复发性肾病时，应充分评估并告知接受肾脏移植的获益与复发风险（推荐强度C,证据等级4）o推荐意见说明：移

30、植前评估应积极明确原发病诊断，但许多ESRD患儿最终无法获得明确的原发病诊断。美国肾脏数据系统数据显示，约12%的ESRD儿童不能明确病因细，6.2%的儿童肾脏移植受者在移植前不能明确原发病诊断阿。FSGS是ESRD患儿除CAKUT外占比最高的原发病，其中有相当一部分无法明确是否属于遗传性，因而无法评估这部分患儿术后FSGS复发风险。国内很多ESRD患儿因为缺少肾脏活检病理检查结果、基因检测成本高且未普及、疾病发现晚等原因，未能明确病因者占比达22%25%血倒。对于无法明确病因的ESRD患儿，无法准确评估其复发风险，也无法通过优化手术方式或围手术期管理以降低复发风险。但从儿童肾脏移植的预后数据

31、来看，接受肾脏移植的ESRD患儿5年生存率为98%,依然高于血液透析(82%)或者腹膜透析(88%)-1o北美儿童肾脏试验和协作组(NorthAmericanPediatricRenalTrialsandCollaborativeStudies,NAPRTCS)2014年度移植报告显示不同原发病患儿的5年生存率：肾小球疾病为94%,MPGNI型和11型分别为92%和94%,FSGS为94%,高草酸尿症为78%,胱氨酸病为95%阿。总体来看，与透析治疗比较，对于无法明确病因的尿毒症患儿，接受肾脏移植在生存时间和生存质量上获益更大。儿童ESRD原发病明显较成人更复杂。对于不同的原发病，明确诊断除了

32、需要病史、实验室检查、影像学检查、药物治疗反应性等资料外，还依赖肾穿刺活检病理检查、基因检测等技术。在术前评估原发病时，即使因缺乏肾穿刺活检病理检查、基因检测等关键结果不能病为NPHP的ESRD患儿可能合并肝脏纤维化、视力障碍、小脑发育不全或脑干畸形、骨骼发育异常等；原发病为AIPort综合征的患儿同时存在眼部病变及神经性耳聋侬加。合并症的种类及严重程度可影响ESRD儿童等待者的移植时机、手术方式选择、术后管理及移植预后。严重的合并症可能会增加围手术期风险。对儿童肾脏移植等待者的评估，在收集病史、体格检查、检验检查等信息的基础上，需从整体上对其全身各系统可能累及的疾病进行全面检查，这对于提高肾

33、脏移植围手术期的安全性和特殊管理等十分重要。完善合并症评估，有助于指导实施个体化的围手术期管理和术后监测计划，减少不良事件，提高肾脏移植成功率。临床问题4：患有ESRD的儿童等待者合并心功能不全时能否接受肾脏移植手术？推荐意见6：长期透析不充分导致可逆性心功能不全的ESRD患儿，通常情况下可以接受肾脏移植手术（推荐强度C,证据等级4）o推荐意见7：心功能不全程度较重者纽约心脏病学会（NHYA）In级及以上或左心室射血分数低于40%,建议术前充分评估肾脏移植对心功能不全的风险与获益（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：ESRD患儿常合并心功能不全，可分为先天性和获得性。先天性心功能不全的病因

34、较多，例如心脏结构异常、心肌病和代谢性疾病等,可与遗传因素相关（如线粒体心肌病）或无关画。获得性心功能不全通常是因长期尿毒症导致的心脏损害所致，包括体内毒素蓄积、高血压、透析不充分导致的容量负荷以及继发性心律失常等。对合并心功能不全的儿童肾脏移植等待者，需完善心电图和心脏超声检查，必要时行心脏CT扫描、心脏磁共振或冠状动脉造影，以评估心功能不全的程度和性质。结合原发病类型和基因检测结果等信息，判断心功能不全的病因，评估心功能不全的可逆性。临床上以获得性尿毒症心肌病为主团。对于尿毒症心肌病，肾脏移植是逆转心功能不全的最有效治疗手段幽。LaI等地报道6例成功实施肾脏移植手术伴有的明显收缩功能障碍的

35、ESRD患儿，移植前左室射血分数为44.4%11.5%,出院时升至55.4%68%,移植后1年升至667%7.0%,且移植后肾功能均良好，其中2例儿童受者出院时心脏收缩功能已恢复正常，另外4例在移植后1年恢复正常，表明伴有左室收缩功能障碍的ESRD患儿可从肾脏移植手术获益。严重的心功能不全会增加围手术期风险，移植前应评估患儿心功能是否耐受手术。纽约心脏病学会(NeWYorkHeartAssociation,NHYA)根据严重程度将慢性心功能不全分为IW级阿。当NHYAnl级或左心室射血分数低于40%时，需由麻醉医生和儿科心血管专科医生等评估患儿对肾脏移植手术的耐受性和肾脏移植对心功能不全的风险

36、与获益，供肾质量和预期的移植肾功能恢复情况也可作为考量因素之一。对于NHYAiV级等严重心功能不全的患儿，若经麻醉医生和儿科心血管专科医生等评估认为麻醉风险过高，则不应接受肾脏移植,应加强透析、使用强心药物等积极治疗，动态随访并评估心功能，等待手术机会。Riar等她报道了11例接受肾脏移植手术的维持性透析并伴有严重心脏收缩功能障碍患儿，左室射血分数从术前的20%(12.7%33.3%)升至移植后1年的29.8%(28.3%38.6%),并且左室收缩功能均逐渐恢复正常，表明伴有严重左心室功能障碍的ESRD患儿也可能耐受肾脏移植手术并从中获益。五、儿童肾脏移植的适应证各种病因导致的ESRD是儿童肾

37、脏移植的适应证，包括但不限于以下疾病侬：(1)肾小球疾病，包括微小病变型肾病、膜性肾病、MPGN系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病、抗肾小球基底膜病、FSGS等；(2)CAKUT；(3)遗传性肾脏疾病，如多囊肾、NPHP、AlpOrt综合征等；(4)系统性疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、进行性系统性硬化病等；(5)梗阻性肾病；(6)代谢性疾病，如糖尿病、高草酸尿症、痛风、口卜琳病等；(7)HUS；(8)药物或中毒性肾损伤；(9)不可逆的急性肾衰竭；(10)严重创伤；(11)肾动脉栓塞；(12)感染性疾病，如慢性肾盂肾炎等。临床问题5：FSGS导致的ESRD患儿能否接受肾脏移植？推荐意见8：遗

38、传性FSGS导致的ESRD患儿建议接受肾脏移植(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见9：继发性FSGS导致的ESRD患儿建议接受肾脏移植,注意解除或控制导致FSGS的继发因素(推荐强度B,证据等级2c)O推荐意见10：原发性FSGS移植后复发风险高，复发后治疗效果不佳可能影响移植肾功能;移植前应充分评估和识别复发的高危因素,充分告知可能复发的风险、治疗手段和移植预后（推荐强度B,证据等级2c）。推荐意见IL首次移植肾FSGS复发失功的儿童受者，再次肾脏移植FSGS复发及移植肾失功的风险高，肾脏移植需慎重决策（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：FSGS是导致儿童ESRD的常见病因。北美儿童

39、肾脏移植受者中，FSGS导致的ESRD患儿占10%以上型。FSGS是肾小球损伤的一种形态学类型，主要发生于肾小球脏层上皮细胞（又称足细胞）。根据其临床病理学特征，FSGS可分为4种类型，分别为遗传性、继发性、原发性和不明原因性间。不同类型FSGS的病因、发病机制和肾脏移植预后等存在差异。肾活检病理检查和基因检测等可为明确FSGS类型提供参考，辅助临床决策吗。遗传性FSGS是指编码足细胞或肾小球基底膜蛋白的基因发生突变而导致的FSGS。已发现80余个基因的突变可导致FSGS,常见基因有NPHS1、NPHS2CD2APACTN4、TRPC6、INF2、PLCE1、WTKMYOlE、LAMB2等，靶

40、向NGS或WES有助于基因诊断阿。遗传性FSGS在肾脏移植术后复发风险较低，受者可获得良好的移植预后。1999年美国杜克大学报道41例诊断遗传性FSGS并成功实施肾脏移植，术后仅1例复发回。遗传性FSGS患儿接受肾脏移植后，即使不复发也有发和优化FSGS预处理方案。移植肾FSGS复发的治疗措施参考本系列指南的中国移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南皿。原发性FSGS复发风险较高，治疗效果差异较大，移植前应充分评估高危因素，充分告知监护人复发风险、治疗手段及预后，再决定是否移植。首次移植后FSGS复发导致移植肾失功的儿童受者，再次移植后复发和移植肾失功的风险很高，不但增加治疗费用，也可能增加儿

41、童受者的致敏程度。因此，首次移植后FSGS复发导致移植肾失功的儿童受者，应慎重决策是否再次肾脏移植，不宜在未控制FSGS复发风险的情况下再次肾脏移植。临床问题6：若ARPKD所致ESRD患儿合并肝胆并发症，应选择肾脏移植还是肝肾联合移植？推荐意见12：建议根据肝胆并发症的严重程度制定合适的器官移植方案：若未合并有严重CaroIi病、反复发作的胆管炎或严重门静脉高压等重度肝胆并发症，可实施单独肾脏移植；若合并严重CarOli病、反复发作的胆管炎或严重门静脉高压等重度肝胆并发症，可行肝肾联合移植(推荐强度C,证据等级4)o推荐意见说明：ARPKD属于肝肾纤维囊性疾病(hepatorenalfibr

42、ocysticdisease,HRFCD)之一，是导致儿童ESRD的重要遗传性疾病侬幽幽。典型ARPKD由PKHDl基因致病突变所致，也有少数报道由DZIPlL基因突变所致晅匹凶。PKHDl基因的表达产物纤维囊蛋白(fibrocysticprotein,FPe)是一种单跨膜蛋白，定位于肾上皮细胞顶膜、初级纤毛/基底体和有丝分裂纺锤体，在肾脏发育和肾小管形态发生中起重要作用；FPC也表达在肝内胆管的上皮细胞，与肝脏发育和结构有关段.-oFPC异常可引起肾脏纤毛功能障碍而导致ARPKD发生，同时也会引起肝脏结构异常，如肝内胆管囊性扩张和先天性肝纤维化（congenitalhepaticfibros

43、is,CHF）等股削丝图。ARPKD的临床特征为肾囊性疾病和各种肝内胆道异常，包括集合管上皮增生、胆道发育不良、CHF、门静脉周围纤维化和Caroli综合征（CHF合并胆管扩张）。ARPKD患儿按照确诊年龄可划分为3个亚组，分别为围产期（产前至4周）、“新生儿期（4周至1岁）和儿童/青少年期（1岁以后）必匿匹M。，围产期，和，新生儿期，患儿主要表现为肝肾肿大和进行性肾功能受损、CHF以及胆管扩张/囊性改变。两者的区别在于围产期患儿常发生因羊水过少引起的肺发育不全和肺功能受损，这也是导致该亚组患儿死亡的主要原因。儿童/青少年期患儿表现为肾脏肿大和进行性肾功能受损、进行性肝纤维化和门静脉高压以及胆

44、管扩张,其中部分患儿肾脏病变较轻，以肝脏受累（Caroli综合征、慢性胆道疾病、胆管癌等）为主。相较于因其他原发病接受肾脏移植的受者，ARPKD患者肾脏移植术后存活率和移植肾存活率临床差异不明显囤。然而，ARPKD合并肝胆并发症的严重程度不同，不同研究报道的移植预后存在差异幽。目前尚无对于ARPKD所致ESRD合并肝胆并发症的移植策略的指南或共识，选择单纯肾脏移植还是肝肾联合移植仍存在较大争议。Acharya和UPadhyay侬报道了3例无严重肝胆疾病的肾脏移植儿童受者，移植后移植肾未见失功且肝功能稳定，未见胆管炎、肝性脑病等肝胆系统疾病及其并发症。Adeva等则发现，ARPKD合并Carol

45、i病的患儿行单纯肾脏移植术后，Caroli病引起的肝胆引流异常会增加上行性胆管炎和脓毒症的风险，导致患儿死亡。Srinath和Shneider瓯也报道了14例平均年龄为8.3岁的ARPKD患儿在接受单纯肾脏移植后，尽管受者及移植肾存活情况良好，但仍有11例术后肝病进展，包括脾功能亢进、食管静脉曲张伴胃肠道出血和进行性肝内胆管扩张。可见，对于ARPKD合并严重CarOIi病、反复胆管炎或严重门静脉高压等重度肝胆并发症的患儿，单纯肾脏移植的预后尚不理想。随着肝肾联合移植技术成熟，多项研究报道了ERSD合并严重肝胆并发症的ARPKD患儿肝肾联合移植的成功案例匿出皿侬。Brinkert等皿1报道了8例

46、行肝肾联合移植的平均年龄为10.1岁的儿童受者，中位随访时间为4.6年，受者全部存活，有6例移植肝脏和7例移植肾脏存活。然而，MekahIi等匐的研究却表明，肝肾联合移植受者的5年生存率与接受单纯肾脏移植的受者相比,差异无统计学意义(87.0%比97.4%),而在校正年龄和性别后，肝肾联合移植受者的死亡风险是单纯肾脏移植的6.7倍。综上所述，ARPKD合并肝胆并发症的患儿，临床可根据肝胆并发症严重程度制定合适的器官移植方案。若合并重度肝胆并发症，肝肾联合移植是一种可行的选择，但仍不能忽视肝肾联合移植受者的死亡风险。临床问题7：NPHP所致ESRD患儿合并肝胆并发症，应实施肾脏移植还是肝肾联合移

47、植?推荐意见13：建议根据肝胆并发症的严重程度制定合适的器官移植方案：若未合并有严重门静脉高压等重度肝胆并发症，可实施单独肾脏移植；若合并严重门静脉高压等重度肝胆并发症，可行肝肾联合移植（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：NPHP是一种常染色体隐性遗传性肾小管间质疾病，是导致儿童和青少年发生ESRD的常见遗传病。目前已发现超过20种NPHP的致病基因。NPHP患者通常在30岁前进展为ESRD,其病理特征为肾皮质髓质边缘囊肿、弥漫性间质纤维化、肾小管萎缩伴肾小管基底膜破坏等慢性肾小管间质性肾炎表现，临床特征为尿液浓缩能力下降导致的多尿和烦渴睡瓯匹叫络迫幽幽理幽。不同致病基因突变所致的NPH

48、P临床表现有各自特点：NPHPl突变是儿童NPHP的最常见原因，平均13岁左右进展至ESRD,肾外器官或组织受累较少侬，刃；NPHP3突变的受者以肾脏合并肝脏受累为特征，病情发展迅速，早期即可观察到肾囊肿，进展至ESRD时的年龄更小，肝脏受累包括BOiChiS综合征和Arima综合征等；大多数NPHP4突变患者发病较晚和（或）进展较慢，肾外表现更少；NPHPII/TMEM67突变者表现出不同的表型，包括JoUbert综合征、COACH综合征、孤立性NPHP以及先天性动眼神经失用症联合肝酶升高，常合并肝纤维化。Li等国对我国NPHP患儿的研究发现，NPHP3和WDRI9突变患儿ESRD发生早，肝脏受累比例高；IFT140、IQCBI及CEP290突变多有眼部受累；TTC21B基因突变常合并骨骼异常。来自NAPRTCS的研究表明，NPHP患儿的移植肾存活率高于其他疾病导致ESRD的儿童1迎。但有文献报道，当NPHP合并严重肝胆并发症（如门静脉高压）时一，单纯肾脏移植预后不理想。Zhang等1幽报道1例NPHP3合并Boichis综合征的患儿接受单纯肾脏移植后肝纤维化迅速进展，导致肝功能受损、门静脉高压和脾亢，患儿同时合并移植肾抗体介导的排斥反应导致移植肾失功，最终需实施肝肾联合移植。TSUkamOto